O Sistema de Indicadores de Percepção Social (Sips) sobre saúde do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) foi divulgado recentemente e revela que a população, sobretudo a parcela que usa os serviços da saúde pública, avalia positivamente o SUS. De acordo com o estudo, isso não significa que os usuários do sistema não tenham críticas; eles querem, por exemplo, mais profissionais atuando. Nesta entrevista, o médico e professor do departamento de saúde coletiva da Unicamp, Gastão Wagner, analisa os dados da pesquisa e conclui: os indicadores "confirmam que o SUS é uma política pública importante e prioritária e que os governos precisam dar mais atenção à saúde". Para ele, os dados indicam também qual deve ser a prioridade para os gestores do SUS: a Estratégia Saúde da Família, em um sistema mais integrado e regionalizado.
A entrevista é publicada pelo sítio da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio - Fundação Osvaldo Cruz, 17-02-2011.
Eis a entrevista.
O Sips sobre saúde, divulgado pelo Ipea recentemente, mostrou, que de uma forma geral, a população avalia positivamente o SUS. O que esse dado revela sobre a importância de um sistema universal de saúde no Brasil?
Esse dado e alguns outros demonstram a importância do SUS para assegurar o direito à saúde e o atendimento de uma parte importante da população. Mostra também como, apesar dos problemas, o SUS consegue desempenhar um papel positivo. Isso confirma que o SUS é uma política pública importante e prioritária e que os governos precisam dar mais atenção à saúde.
De acordo com a pesquisa, a população considera como pontos positivos do SUS o fato de o atendimento ser gratuito e universal, mas estes são justamente os princípios do Sistema. A partir desse dado, podemos analisar se de fato a população entende a saúde como um direito?
A pesquisa não investigou isso, não fica claro se a população toma a saúde como um direito. Então, não podemos tirar uma conclusão sobre isso, mas há alguns dados interessantes. A população, ao mesmo tempo que elogia, também aponta problemas no SUS: a falta de médicos, as filas, a espera, a dificuldade de acesso a especialistas e exames. Além disso, a pesquisa confirmou o dado de que quem usa o SUS confia mais e o valoriza mais do que a classe média e a elite que não usam, que têm um preconceito sobre o SUS. Outro aspecto interessante é que quem usa o SUS avalia melhor a Saúde da Família do que os outros serviços; depois vem o atendimento especializado, e lá em baixo está o atendimento em pronto-socorro e postos de saúde tradicionais. Isso demonstra que a população não é tonta. Na Saúde da Família faltam médicos, mas quem tem acesso sabe que o atendimento tende a ser melhor, de mais qualidade do que o do pronto-socorro. Eu achei isso muito significativo, e é uma coisa que várias autoridades vêm negando, em vários estados do Brasil: cidades como Rio de Janeiro e São Paulo têm priorizado a extensão do acesso através do pronto-atendimento em vez de uma atenção primária decente de Saúde da Família. Essa pesquisa é um sinal de alerta. Se por um lado há falta de médicos, não adianta encher de pronto-atendimentos, não adianta colocar médico de plantão 12 horas fazendo consultas feito loucos e dando remédios.
E como o senhor avalia as prioridades do Brasil para o SUS hoje? Qual o lugar da Estratégia da Saúde da Família nacionalmente?
Eu sinto que na última campanha nacional [eleições 2010], em vários estados, a ênfase maior de vários governadores foi nas tais Unidades de Pronto Atendimento, as UPAs. A presidente prometeu 500 unidades pelo Brasil, e essa é a política que predomina também na prefeitura de São Paulo e no Rio de Janeiro. Ao mesmo tempo, a Saúde da Família tem muita dificuldade de inserção do médico, de carreira, problemas de expansão, chegou aos 40 %, 50 % de expansão e não sai disso. Tem um problema de expansão muito grande aqui no Sul, no Sudeste e no Centro-oeste. Nesse sentido é que a pesquisa é um alerta muito importante, mas eu creio que o Ministério da Saúde e as secretarias estaduais de saúde ainda não deram uma solução adequada para a qualificação e expansão da Saúde da Família. Há um impasse de financiamento, de modelo, que está muito rígido, com problemas de pessoal. Mas a pesquisa indica que o caminho é por aí e que a Saúde da Família tem que ser priorizada.
Uma das principais melhorias sugeridas pela população na pesquisa é o aumento do número de médicos. Como o senhor avalia a política atual do país para a formação e manutenção desses profissionais atuando no SUS?
A Estratégia de Saúde da Família, onde falta muito médico também, e até os ambulatórios ficaram a cargo das prefeituras, e as prefeituras sozinhas, sem uma política de apoio financeiro, aposentadoria, de educação permanente, de formação do Ministério da saúde e das secretarias estaduais, não conseguem resolver esse problema da política de pessoal. Se deixarmos cada município se virar, se não conseguirmos fazer concursos de carreiras pelo menos estaduais, com fundos e financiamentos entre o Ministério e as secretarias estaduais e com gestão municipal, teremos muita dificuldade de consolidar a Saúde da Família, e também os ambulatórios de especialidades. Está faltando psiquiatra nos Caps [Centro de Atenção Psicossocial] e não se consegue profissionais; faltam também anestesistas nos hospitais, profissionais na terapia intensiva, inclusive pediatras. E não é falta de formação , porque temos expansão desse mercado: bastante enfermeiros, bastante médicos, bastante odontólogos.
A dificuldade é a carreira do SUS que não está atrativa, porque é muito irregular, há muita contratação ilegal, precária, salários abaixo do mercado. Então, estamos tendo uma dificuldade de fixação, não é nem o número de profissionais. O que falta, do ponto de vista da formação, é a residência., As vagas de residência na Saúde da Família, multiprofissionais para médicos e enfermeiros principalmente, está muito abaixo do necessário. Então, como a Saúde da Família é uma política fundamental , é preciso investir muito em residência nessa área, aumentar seis, oito vezes o número de alunos.
Mas, para fazer isso tem que melhorar o mercado, tem que ter capacidade de absorção, tem que criar o interesse para os profissionais se dedicarem a essa carreira do SUS. Outra coisa é que a Estratégia de Saúde da Família está muito isolada da rede; fala-se muito hoje em rede, mas a Saúde da Família fica num canto.
No mundo inteiro, para se fixar um médico, o médico de família - que se chama generalista por aí afora - tem prioridade para dar o plantão no pronto-atendimento, para participar da enfermaria, porque uma porcentagem pequena dos médicos pensa em trabalhar a vida toda na atenção primária. Então, as estratégias são de trabalhar com a ideia de sistema, de rede: fazer com que não só os pacientes, mas também os profissionais e as equipes circulem. No Brasil se fala muito em rede, mas como a Saúde da Família está a cargo dos municípios e os hospitais e centros de referência são das secretarias estaduais, nós não temos rede de fato, a integração é muito baixa, isso tudo tem dificultado. Mas considero a pesquisa uma boa avaliação do SUS, indica rumos e indica que o que foi feito está tendo um resultado positivo reconhecido pela população.
Atualmente, há processos em curso de mudança de gestão do SUS e administração do sistema pelo setor privado. Mas isso enfrenta resistência por parte de grupos organizados de trabalhadores e pesquisadores da saúde que veem estes processos como tentativas de desmantelamento e privatização do SUS. Essa avaliação da população revelada pelo Sips da importância do SUS ser gratuito pode se contrapor a essa corrente de privatização?
Defender a gratuidade e o caráter público em alguma medida é positivo. Mas isso não indica que a população rechace a privatização, até porque, na verdade, é uma semiprivatização, porque uma fundação privada e uma organização social não têm direito de cobrar da população. Elas têm dupla porta, outras coisas, mas o grosso do atendimento das Organizações Sociais [OSs] no Rio e em São Paulo, por exemplo, é gratuito. Os hospitais também continuam gratuitos, então, essa privatização tem mais a ver com a gestão.
E como o senhor avalia estes processos de mudança de gestão do SUS com as OS e fundações de direito privado?
Tem aí um aspecto ideológico que faz parte do programa neoliberal e liberal, que é de diminuir a área estatal, pública, com um certo descrédito na gestão estatal e pública. Existe esse lado ideológico, mas tem também um lado que são a inércia e a incapacidade do SUS de fazer a sua reforma administrativa, de construir as suas carreiras, com avaliação, pagamento adequado, progressão por mérito, criação de rede, integração. São 20 anos de SUS e nós avançamos muito pouco na reforma de gestão. A atenção primária continua isolada, cada hospital é autônomo. Aí no Rio de Janeiro, por exemplo, o Hospital Geral de Bonsucesso não tem nada a ver com a Rede Teias de Manguinhos. O Hospital é estatal, a rede Teias é uma OS, mas é uma organização social da Fiocruz, pública e não tem nada a ver. E essa não é uma exceção, é a regra em todo o país.
Então, essa inércia vai dando impaciência na população, que quer um desempenho de gestão adequado, quer produtividade, qualidade, quer diminuir fila, e boa parte da fila no Brasil é problema de gestão, não é nem de capacidade instalada. Não temos avaliação de risco, não há ninguém que se responsabilize para garantir o acesso imediato de quem tem um diagnóstico de risco, por exemplo. Então é muito mais um problema de gestão, ainda que haja um problema de acesso também. Não tem informatização da rede até hoje unificada, é um absurdo isso, o quanto já gastamos em informatização!
Alguém que está na Saúde da Família, por exemplo, não sabe onde há vaga para tratar de câncer e também não tem acesso imediato se ele achar que tem o diagnóstico, como acontece em Portugal, na Espanha, em vários outros países. Então, a alternativa a essa privatização, que é apresentada como alternativa gerencial, é avançarmos nas diretrizes do SUS, não apenas na universalidade e gratuidade, mas na regionalização, nar avaliação de risco. O SUS municipal não tem saída, ele precisa ser regionalizado, com vários municípios, uma rede unificada, gestão unificada, se não vamos fragmentar o SUS mais ainda com essas OSs, fundações. E isso não é uma saída.
Mas como garantir que, mudando a gestão para que ela seja mais regionalizada, os problemas de desintegração não persistam?
Criando uma rede única. O hospital aí de Bonsucesso [Rio de Janeiro], por exemplo: ele tem que estar dentro da gestão regional de toda a rede básica do entorno. Alguém tem que comandar isso tudo, fazer o planejamento, avaliação e tem que prestar contas para o mesmo gestor regional. Temos que ter carreiras. O médico de família poderia dar plantão no pronto-socorro desse hospital ou nas UPAs dessa região, o enfermeiro também.
O SUS, apesar do nome, sistema único, é um sistema fragmentado, não é bem um sistema, é um semi-sistema com um grau de fragmentação muito grande, que as OSs e fundações estão ampliando. A gente já tinha a fragmentação município, estado, Ministério da saúde, e também dentro do município, onde a diretoria de atenção primaria é uma, de hospitais é outra, de aids é outra, de saúde mental é outra. E no estado é a mesma coisa. A gestão do SUS tem que ser territorial, regional, no mundo inteiro é assim. A atenção primária senta junto com os hospitais no mesmo território e região, a saúde mental da mesma região. O pessoal fica falando em rede de saúde mental, em rede de linha de cuidado, mas não é isso. E aí, como temos muita deficiência de gestão, de carreira, de regionalização, aparece uma saída mágica que é: ‘vamos colocar mecanismos de gestão privada, de OSs, de fundação privada, contratação por CLT, quem não trabalha a gente põe para fora'. Isso aumenta o poder do gestor, óbvio; diminui o poder das corporações; e aí fazem metas, produtividades, os pacientes têm que ficar internados só quatro dias na clínica médica, se passar disso perde-se dinheiro, os médicos perdem dinheiro, as enfermeiras, o hospital. Então, pegam meta da gestão privada, de fábrica de automóvel, de banco, de restaurante e colocam no setor saúde tentando responder a esta crise de gestão que tem outra complexidade. Então, são duas alternativas que estão em jogo.
Como este quadro interfere no crescimento da mercantilização da saúde?
Aconteceu uma coisa no Brasil que fiquei surpreendido, mas com o crescimento econômico é esperado. Como o SUS está empacado, o setor privado, de saúde suplementar, cresceu muito, ele tem 50% do recurso financeiro. Então, para fisioterapeuta, médico, enfermeiro, o SUS não é o único mercado de trabalho. Por isso essa falta de gente, ainda que seja pouca gente para ser atendida - cerca de 24% da população brasileira - há muito dinheiro. É a mesma quantidade de recursos do SUS, que é distribuída para os profissionais de saúde trabalharem atendendo menos gente, com menores condições de trabalho.
Então, esse crescimento do setor privado é preocupante, ameaça o SUS e ameaça inclusive do ponto de vista ideológico e cultural. Quem não está ainda no seguro privado tem sonho de entrar. Aí na Fiocruz deve ter um plano privado de saúde, o Ministério da saúde tem também, este é um sentimento da nova camada de trabalhadores, das chamadas classe C e D. Apesar de o pessoal gostar de o SUS ser gratuito, do ponto de vista da luta cultural e ideológica, estamos mais fracos.
E como se contrapor a esse processo do ponto de vista político e ideológico?
Tem que melhorar o SUS, divulgar direito as formas de atendimento e resolver todas essas coisas que eu estou falando. Eu falei da necessidade de se priorizar a Estratégia de Saúde da Família, mas eu vou falar uma coisa que dificulta essa legitimidade cultural: o governo brasileiro designa quem é o seu enfermeiro e médico de família, então, a liberdade de escolha é muito baixa. Na Inglaterra e na Espanha, a população pode escolher na região, no distrito de saúde, entre 20 e 30 equipes.
Outro exemplo: nós queremos que o pré-natal seja feito na Saúde da Família, só que o médico de família não faz o parto. Quem hoje em dia, que vai adquirindo cidadania e consciência, não quer que o médico que fez o pré-natal seja quem acompanhe o parto? O SUS tem que pensar nisso. Nós não estamos mais trabalhando apenas com miseráveis, mas com pessoas que começam a lutar por qualidade de vida, por humanização.
Um dos programas prioritários do governo federal agora é sobre a saúde materno-infantil, com a intenção de priorizar esse atendimento. Está correto, tem que priorizar mesmo, mas não pode ser só o acesso. Como é que o médico que faz o pré-natal poderá acompanhar a maternidade? Como é que o SUS irá pagar? Com a visão que nós temos de quatro horas de trabalho, jornada, bater ponto, salário fixo, fica difícil, porque em todos os países com sistemas universais, o honorário é variável, se o profissional faz três partos ganha tanto, se faz um só por mês, ganha outro tanto. Então, é preciso pensar em outras coisas para criar legitimidade cultural sem privatização; é todo um caminho a ser feito.
E como a população desses países vê o sistema de saúde?
Isso varia muito de país para país e varia também conforme a época. Tem época que o sistema avança, recua, isso é dinâmico, mas em geral os sistemas nacionais europeus e o cubano são muito bem avaliados. E quando há alguma ameaça, a opinião pública e os trabalhadores defendem o sistema contra alguma restrição. As pesquisas são muito variáveis.
Na Inglaterra é lei, eles fazem a cada quatro anos um relatório que se chama Black report, um "informe negro", eles chamam de negro porque fala dos problemas do sistema, mas isso para defender o sistema.
A população fala, há também dados técnicos, de infecção hospitalar, filas, tempo de espera, mortalidade, divulgam tudo e tornam tudo transparente exatamente para defender. Esconder os problemas, ao contrário do que muito marqueteiro pensa, não ajuda o amor da gente pelas políticas públicas. Então, esse hábito seria uma outra forma de o SUS ganhar legitimidade. Por exemplo, abrir as filas, quais são as filas? Onde tem fila? O que se pode fazer para acabar com elas? Tornar transparente uma por uma e isso virar um problema público. Qual é a fila para o câncer de mama? Qual é a fila para o diagnóstico, para o tratamento? Qual é a fila para reabilitação física do AVC [Acidente Vascular Cerebral]? Então, acho que todos estes são mecanismos de legitimação, de vincular a gestão à qualidade e à ideia de controle social. Esta ideia na teoria é muito forte no SUS, mas ficou limitada às conferências, com a militância profissional, que são os mesmos de sempre, que perdeu potência, e isso é outro problema.
E as conferências tem tido resolutividade?
Elas perderam muito peso, a minha análise é que da 11ª para cá elas são quase um risco n'água, uma coisa da burocracia interna, perdeu muita força política, inclusive de interferir na gestão, na sociedade. Este ano é ano de conferência, o conselho nacional está em discussão, vários conselhos municipais estão emperrados, outros funcionam. Então, temos que pensar o que fazer, e, por exemplo, este Black report é uma forma de controle social fundamental, sai dos conselheiros e vai para a sociedade inteira. Esta pesquisa do Ipea tem este papel, precisa ser divulgada e comentada, tanto os aspectos positivos quanto os negativos.
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