DIVULGAÇÃO: A CONSTRUÇÃO DA CLÍNICA AMPLIADA NA ATENÇÃO BÁSICA

Cadernos de Saúde Pública/ Print version ISSN 0102-311X/ Cad. Saúde Pública vol.23 no.7 Rio de Janeiro July 2007/ doi: 10.1590/S0102-311X2007000700030/ RESENHAS BOOK REVIEWS

Por: Martha Cristina Nunes Moreira

Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. moreira@iff.fiocruz.br

A CONSTRUÇÃO DA CLÍNICA AMPLIADA NA ATENÇÃO BÁSICA. Cunha GT. São Paulo: Editora Hucitec; 2005. 212 pp./ ISBN: 85-27106-75-2

No marco das políticas de humanização da atenção à saúde (HumanizaSUS: Política Nacional Humanização; http://www.saúde.gov.br/humanizasus), o investimento nas tecnologias do cuidado humanizado contrasta ainda com uma cultura técnica carente de revisão acerca dos marcos do poder, da verticalização das relações e da promoção de um ambiente mais afeito à criatividade e ao afeto. É nesse marco histórico e político que o livro de Gustavo Cunha reúne seu pensamento em torno da tarefa de discutir a prática clínica na atenção básica, acentuando que esta clínica, qualificada como ampliada, enfrenta o desafio de encarar com seriedade os sujeitos: o cuidador/profissional e o que é cuidado.

Um dos esforços da Política Nacional de Humanização (PNH) está na possibilidade de retomar o papel central do sujeito enfermo dentro das práticas terapêuticas do sistema de saúde, e dos trabalhadores como protagonistas que têm como responsabilidade operar no sistema, mediando relações e construindo práticas que estimulem a participação. O termo humanização no interior da PNH engloba as seguintes perspectivas: (i) valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores; (ii) fomento da autonomia e do protagonismo destes sujeitos; (iii) aumento do grau de co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos.

No interior desse cenário construímos a resenha do livro de Gustavo Tenório Cunha apontando para o fato de que a formulação de uma clínica ampliada opera com os dois nichos cruciais da PNH: o eixo do sujeito enfermo e o eixo do processo de trabalho do profissional que dedica-se ao cuidado da saúde humana. Logo na apresentação o autor sintetiza essa tarefa que reencontra os sujeitos, o que cuida e o que é cuidado. Na dimensão desse encontro entre usuário e trabalhador de saúde no contexto da atenção básica reside um dilema entre complexidade do trabalho e simplificação da tarefa. Ao nosso ver, se é ao contexto da atenção básica que o autor se reporta – muito embora o conceito de clínica ampliada remonte de uma forma mais geral ao território da saúde, tal como referido por Campos 1 – esse dilema não se resume a esse contexto. A área da saúde envolve um campo complexo de relações no qual se situam diversos atores, com projetos que podem paradoxalmente revelar-se contraditórios e complementares. Nesse paradoxo uma das possibilidades de trabalho reside no reconhecimento de que o conflito entre posições é também motor da história, logo nele reside a possibilidade da construção de pactos, negociações e diálogos.

As idéias do autor estão organizadas em seu livro em quatro capítulos, que seguem uma lógica que no Capítulo 1 permite a aproximação gradual com o campo da atenção básica, suas características, os limites que enfrentam essa atenção pela perspectiva da ação hospitalar, e a defesa de uma ampliação da clínica. O Capítulo 2 está basicamente centrado no esforço de resgatar um modelo possível para uma análise que inova a clínica não mais pensada a partir de um a priori individual, mas na perspectiva da dialética entre sujeitos/perspectiva singular/coletividade, com referências a Gastão Wagner de Souza Campos e ao Método da Roda, e ainda a Análise Institucional e a Esquizoanálise. Nesse capítulo o leitor é apresentado a exemplos ilustrativos do chamamento provocado pelos usuários do sistema de saúde a uma ampliação do olhar técnico, e a uma ampliação da escuta e das formas de trabalhar com as demandas. Os padrões hegemônicos de tratamento e de diagnóstico são criticados com exemplos que partem de uma experiência na Califórnia, Estados Unidos, e chegam ao Brasil. Nesse capítulo o autor nos presenteia com uma escrita repleta de exemplos, e pari passu a esta ele vai tecendo a teia das discussões e análises teóricas. Após essas considerações, críticas e avaliação de limites, no Capítulo 3 o autor prepara o campo para uma exposição mais detalhada sobre o conceito de clínica ampliada e sobre seus "filtros teóricos", sempre contribuindo com exemplos da ordem da vida. É interessante observar que ao buscar as aproximações entre as correntes teóricas que contribuem para a construção do conceito de clínica ampliada, o autor torna possível também diferenciar o Método da Roda – base estratégica de enfrentamento e ação na clínica e na gestão ampliada – dos métodos psicanalítico e esquizoanalítico. Nesse ponto, não interessam nem as ações que intervêm muito pouco, respeitando uma suposta "liberdade associativa", nem muito menos a idéia de que existe uma "produção de subjetividade" como único paradigma acerca dos sujeitos. O autor destaca que na Clínica Ampliada na Atenção Básica as intervenções no plano biológico se combinam aos impactos subjetivos, disparando produções e abrindo caminhos terapêuticos para o sujeito doente.

O autor evoca sua experiência no contexto da atenção básica, enquanto médico generalista, e mais do que simplesmente descrever esta experiência ele aprofunda o impacto de suas observações e as transforma em material crítico, material de análise, motor de trabalho. Suas ferramentas analíticas contam com autores de importância crucial no campo da saúde coletiva, e não se furta a acessar as perspectivas da sociologia, psicanálise, análise institucional e das chamadas práticas integrativas (homeopatia e medicina tradicional chinesa) como caminhos para a construção de uma clínica ampliada pelo lado da produção de subjetividade. Do lado da gestão em saúde – que também é um espaço onde são produzidos sujeitos, organizadas práticas – nos parece interessante assinalar a operação, pelo autor, com categorias analíticas que dizem respeito ao cotidiano do planejamento e da produção institucional e também estão presentes no processo de produção da clínica, quais sejam: poder, sujeito, saber, imaginário social e iatrogenias.

No Capítulo 4, dialogando com as ferramentas da gestão, dentre elas os chamados protocolos ou guidelines, o autor promove uma análise importante acerca de seus limites e do quanto eles podem promover uma alienação no trabalho, quando passam a ser usados indiscriminadamente como padrões, onde se perde a perspectiva originária de sua formulação. Os limites dos guidelines e protocolos para as situações complexas e a abordagem de doenças crônicas, é um dos pontos referidos pelo autor. As situações de emergência e urgência ou as doenças muito graves são locus onde esses protocolos apresentam um sentido muito maior. É assim que centralidade dos aspectos biológicos e a perspectiva de imutabilidade dos sujeitos invadiu a clínica tradicional, e fez da Programação em Saúde um espaço de relações onde predominam as agendas fixas de acordo com o perfil dos pacientes a serem tratados. Esses parecem que não evoluem em seus quadros, e reificam-se na perspectiva diagnóstica, e têm seus retornos sempre agendados fixamente, oferecendo-se um cardápio de recursos invariáveis às necessidades – possivelmente muito variáveis e permeadas de componentes de imprevisibilidade – de atenção. O autor defende a idéia de que o espaço da saúde é um território aberto à produção e à variação, portanto, faz-se necessário que as equipes promovam avaliações constantes no seu cardápio de recursos e respectivos impactos. O autor aponta ainda para os limites da Medicina Baseada em Evidências, que ao apoiar suas evidências em populações altamente selecionadas e não representativas, além de que suas ferramentas epidemiológicas não são sensíveis aos conflitos de interesses, e as variações no campo das relações entre profissional e paciente acabam por não conseguir responder à singularidade de cada situação apresentada na atenção básica. Segundo o autor, a utilização acrítica dessas ferramentas (Programação em Saúde, Guidelines e Medicina Baseada em Evidências) pode tornar-se um obstáculo a mais para a ampliação da clínica e para a construção de um diálogo que desconstrua a pretensão totalizante e generalizante da ação em saúde.

Finalizando, acreditamos que alguns recursos apontados pelo autor como essenciais para as equipes que agem com antiprotocolos, deveriam estar no cerne de uma construção ampliada de saúde, e que contribuiria para ações interdisciplinares, quais sejam: (i) as reuniões de equipe, que associem a fraternidade da troca à necessária objetividade dos projetos e discussões; (ii) o projeto terapêutico singular, que supera o individual do caso clínico para pensar na rede social e familiar que conforma o sujeito doente; (iii) uma anamnese ampliada; (iv) a visita domiciliar como um recurso importante de acesso à dinâmica familiar. Os pontos anteriores, olhados cuidadosamente, fazem-nos pensar que o trabalho em saúde, suas dificuldades e impasses não significam derrotas absolutas, mas nos ensinam a superar estes sentimentos e construir uma prática na qual a incompletude aponta para a necessidade de trabalhar com a alteridade e a horizontalidade das relações em direção a um projeto interdisciplinar e humano.

1. Campos GWS. Saúde paidéia. São Paulo: Editora Hucitec; 2003.