domingo, 24 de março de 2013

Os últimos anos do proibicionismo



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Como avançam, em todo mundo, novas políticas não-punitivas para drogas. Por que opinião pública muda. Até quando Brasil rejeitará mudança?
Por Gabriela Leite
Realizado todos os anos, o encontro da Comissão sobre Drogas Narcóticas da ONU (CND, em inglês) é, há mais de cinco décadas, uma reunião sem surpresas. Representantes de dezenas de países assumem rotineiramente o compromisso de manter proibida uma longa lista de substâncias psicoativas consideradas “ilícitas” — e de reprimir com dureza seu consumo e comércio. Porém, nesta semana, quando a comissão realizou, em Viena, seu 56º encontro, o script foi quebrado. O secretário da Presidência do Uruguai, Diego Cánepa, defendeu a legalização e regulamentação do uso da maconha, previstos por um projeto de lei que tramita em seu país.
Pouco usual nas sessões da CND, a fala de Cánepa reflete, contudo, um movimento que se espalha e pode tornar-se irreversível em breve. Na América do Sul, Europa e Estados Unidos, um vasto conjunto de iniciativas está questionando o proibicionismo — política que sugere o banimento absoluto de drogas como a maconha, a cocaína, o haxixe e o ópio, e até mesmo das plantas de que são derivadas. Não se trata de protestos de pequenos grupos, mas de uma mudança rápida na opinião das sociedades sobre o tema e também no comportamento dos governos e legisladores. Consenso até há bem pouco, o proibicionismo tornou-se um barco com o casco cheio de buracos e remendos. Nos próprios anos e décadas, será provavelmente substituído por novas políticas — ainda que a mudança seja lenta e penosa.
Para que um novo paradigma em relação às drogas se estabeleça e consolide, será preciso rever uma decisão da própria ONU, adotada mais de meio século atrás. Em 1961, quando a Convenção Única Sobre Drogas Narcóticas foi elaborada, na cidade de Nova York, não havia dúvidas de que o melhor jeito de acabar com os riscos implicados no consumo de drogas era proibi-las, para serem banidas do mundo. O acordo foi firmado por 184 países. Anos depois, em 1998, a ONU realizou um evento chamado “Um mundo sem drogas: nós podemos fazê-lo”, onde estabeleceu-se a meta delirante de acabar completamente com o uso de drogas em uma década.
Rapidamente ficou claro que este não é o caminho. Desde então, o uso da maconha e cocaína aumentaram em 50%, segundo matéria recente de The Economist. Já o consumo dos derivadas do ópio triplicou, e novas drogas sintéticas, particularmente perigosas, continuam a surgir. O comércio ilegal superlota centros de detenção e cadeias, onde os presos estão sujeitos a punições violentas e, em alguns países, à forca, fuzilamento ou decapitação. Outras centenas são torturadas para obtenção de informações e muitas outras são impedidas de receber tratamento e remédios que salvariam suas vidas.
A indústria ilegal de drogas, causadora de todas essas vítimas, tira enorme proveito do proibicionismo. Esta política oferece aos grandes cartéis do crime organizado uma receita de cerca de 300 bilhões de dólares por ano. As populações padecem. As guerras organizadas entre as próprias quadrilhas, ou entre elas e a polícia, matam milhares de pessoas. Entre os oito países mais violentos do mundo, sete estão na rota de tráfico de cocaína. Só no México, a chamada “guerra contra as drogas” provocou 70 mil assassinatos nos últimos 5 anos. Em Honduras, onde a população é de 8 milhões de habitantes, 7 mil são mortos por ano.
O Uruguai não é o único a país a questionar as políticas proibicionistas da ONU. Os casos mais recentes de legalização da maconha são os Estados norte-americanos de Washington e Colorado. Em plebiscitos realizados paralelamente às eleições presidenciais do ano passado, cidadãos decidiram, por maioria, legalizar a droga não apenas como tratamento medicinal (como já acontece em outros estados dos EUA), mas também para uso recreativo. Ao que parece, o país está lentamente se dando conta de que a legalização e regulamentação do uso da cannabis não aumenta o número de viciados. Hoje, cerca de 50% da população norte-americana apoia a mudança de paradigma.
Mas o problema persiste em outras partes do continente. Na Guatemala, em uma região  chamada San Marcos, o governo cuidou de limpar as plantações de ópio, mas as viu sendo plantadas novamente por cinco vezes. É por isso que governos estão percebendo que se é impossível vencer as drogas, é necessário tomar o controle delas para evitar os terríveis resultados do narcotráfico. Na América do Sul, além do presidente uruguaio, José Mujica, seu colega boliviano, Evo Morales é um grande defensor da descriminalização da folha de coca, cultivada na Bolívia para uso de chás e rituais religiosos. Alguns outros presidentes, como Juan Manuel Santos, da Colômbia e Fellipe Calderón, do México, já sinalizaram que são a favor de novas alternativas.
Na Europa, a liberdade do consumo também está aumentando. Além da Holanda, que já é famosa e atrai turistas atrás da maconha legalizada, Portugal também é um grande exemplo. A droga foi descriminalizada no país em 2000, e ao invés de tratar a questão com medo e estigma, os usuários são acompanhados para que não convertam o consumo em vício. Para os consumidores compulsivos, painéis médicos prescrevem tratamentos. Além disso, experiências com clubes sociais de compartilhamento da erva vêm crescendo em países como a Espanha, França, Bélgica, Itália e Alemanha, onde a venda é proibida, mas o uso não é crime.
Em todo o mundo, as sociedades estão percebendo que promover uma “guerra” contra as drogas levará a derrotas seguidas. Novas políticas são testadas, muitas vezes com sucesso. Os tabus que envenenavam o debate entre a opinião pública caem. As legislações são alteradas. Um país parece distante deste debate. No Brasil, a luta pela legalização é travada de forma valorosa, porém ainda solitária, por grupos de jovens que organizam as Marchas da Maconha. O governo federal, a quem cabe tratar do tema, permanece aferrado ao proibicionismo. São raríssimos os políticos que ousam defender posições mais abertas. Até quando?

As vítimas da invisibilidade


Entrevista especial com Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro

“O direito fundamental do acesso à justiça está distante das pessoas vulneráveis, da classe empobrecida e injustiçada”, dizem as advogadas do Centro Nacional de Defesa de Direitos Humanos da População em Situação de Rua e Catadores de Material Reciclável – CNDDH. 

Confira a entrevista. 


Ao contrário do que se possa imaginar, a população de rua “não é composta por mendigos e pedintes”, esclarecem Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro à IHU On-Line. Os moradores de rua são “trabalhadores excluídos do mercado de trabalho, trabalhadores sazonais (migrantes e trecheiros), famílias que perderam a moradia, vítimas de vulnerabilidade social, pessoas com sofrimento mental, drogadição e uso abusivo de álcool e outras drogas”, informam em entrevista concedida por e-mail.

Na avaliação delas, a realidade das pessoas em situação de rua é resultado de “fenômenos complexos com origem, sobretudo, no processo histórico de exclusão social, deslanchando com o desenvolvimento do capitalismo e que se perpetua com os modelos de desenvolvimento econômico atuais”. 

Apesar de a Política Nacional da População em Situação de Rua ter sido instituída pelo governo federal há quatro anos, as advogadas informam que “boa parte dos municípios brasileiros ainda não a implementou”. E concluem: “Os governos precisam compreender que a saída das ruas começa com o estabelecimento de políticas estruturantes que garantam a saída das ruas de maneira digna, com a garantida de acesso a direitos fundamentais como moradia, saúde, educação, cultura, entre outros”.

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro são advogadas do Centro Nacional de Defesa de Direitos Humanos da População em Situação de Rua e Catadores de Material Reciclável – CNDDH, um projeto da Secretaria Nacional de Direitos Humanos da Presidência da República em parceria com a Conferência Nacional dos Bispos do Brasil – CNBB, com o Ministério Público do Estado de Minas Gerais. Além disso, tem parceria com o Movimentos Nacional de População em Situação de Rua – MNPR e com o Movimento Nacional de Catadores de Material Reciclável – MNCR.

Confira a entrevista. 

IHU On-Line – É possível traçar um perfil de quem são os moradores de rua?

Fonte: R7Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro 
– A população em situação de rua (ou simplesmente PSR) pertence a um grupo extremamente heterogêneo. Entretanto, tem como característica a pobreza extrema e o “despertencimento” à sociedade formal. Situados à margem da sociedade, são vítimas de descaso, discriminação, preconceito e desprezo que resultam, em muitos casos, em ações violentas de agressão e mesmo homicídios. Além disso, o desconhecimento sobre a situação das pessoas em situação de rua contribui para a formação de um conceito equivocado que criminaliza pessoas em razão de sua condição social. Verificamos a invisibilidade social e, na perspectiva do direito, a ausência de políticas públicas estruturantes e emancipatórias.

IHU On-Line – Quando se trata de populações em situação de rua no Brasil, que
diagnóstico pode ser feito? É possível estimar quantas pessoas vivem na
rua?

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro 
– A pesquisa publicada em abril de 2008 peloMinistério do Desenvolvimento e Combate à Fome – MDS aponta um perfil. A maioria das pessoas em situação de rua é do sexo masculino (82%) e jovem, entre 25 e 44 anos, de cor declarada parda ou preta, sendo composta por trabalhadores excluídos do mercado de trabalho, trabalhadores sazonais (migrantes e trecheiros), famílias que perderam a moradia, vítimas de vulnerabilidade social, pessoas com sofrimento mental, drogadição e uso abusivo de álcool e outras drogas. O desemprego aparece em 30% das citações, e os conflitos familiares, com 29%, compõem o quadro de razões que os levam a viver nas ruas. Dos entrevistados, 88,5% não têm acesso a programas governamentais, como aposentadoria, Bolsa FamíliaBenefício de Prestação Continuada, cesta básica, vale transporte ou outro. Sobre a questão do trabalho, a partir da pesquisa podemos concluir que a maior parte das pessoas em situação de rua possui uma ocupação ou um trabalho, 72% afirmam que exercem alguma atividade remunerada, a maior parcela (28%) é catadora de materiais recicláveis. A atuação como flanelinha (guardadores de carro), carregador, na construção civil e no setor de limpeza são outros tipos de trabalho mais citados. Os dados revelam que a população de rua não é composta por mendigos e pedintes. 

Com relação às pessoas em situação de rua no Brasil, é difícil apontar um número. Vítimas da invisibilidade, eles ainda não foram contados em nenhum Censo. Segundo a pesquisa do MDS feita em 71 municípios com mais de 300 mil habitantes, destacamos que não foram contabilizadas as capitais de São Paulo, Recife, Belo Horizonte e Porto alegre, foi identificada a presença de 31.922 pessoas adultas em situação de rua, mas o Movimento Nacional da PSRestima um número em torno de 150 mil pessoas em situação de rua no Brasil. É preciso destacar a Portaria n. 824 de 2012, da Secretaria Nacional de Direitos Humanos, que institui o Grupo de Trabalho para Pesquisa/Censo – IBGE, com fins de incluir a PSR na contagem do próximo Censo, o que pode constituir um avanço ao acesso de direitos.

IHU On-Line – A situação dos moradores de rua é um reflexo de quais circunstâncias?

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro 
– Compreendemos que a realidade das pessoas em situação de rua é resultado de fenômenos complexos com origem, sobretudo no processo histórico de exclusão social, deslanchando com o desenvolvimento do capitalismo e que se perpetua com os modelos atuais de desenvolvimento econômico. Na contemporaneidade, a utilização dos logradouros e espaços públicos como moradia se desencadeia em decorrência de vários fatores: ausência de vínculos familiares, desemprego, violência, perda da autoestima, alcoolismo, uso de drogas, doenças mentais e falta de acesso à moradia convencional e regular, entre outros.

IHU On-Line – Em 2012, os dados apontavam Belo Horizonte como a capital líder em
assassinatos de moradores de rua. O que mudou neste último ano?

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro
 – De fato, o número de homicídios em Belo Horizonte é alarmante. De fevereiro de 2011 a março de 2013 já ocorreram 85 homicídios e 21 tentativas de homicídios na capital mineira. O CNDDH trabalha com um banco de dados próprio. Recebe denúncias de forma direta (as pessoas vêm ao CNDDH), mas também recebe denúncias de outras fontes como a mídia, movimentos populares e cidadãos/ãs sensíveis ao tema. Em Belo Horizonte outra fonte de recebimento de denúncias de homicídios é a Polícia Civil, departamento de homicídios. Talvez este seja o motivo pelo qual o número em Belo Horizonte se apresente de maneira mais acentuada. Também, como a sede do CNDDH está em Belo Horizonte chegam mais dados. Importante destacar que não podemos fazer comparações entre os estados pelos motivos acima citados, mas exclamamos nosso profundo repúdio ao alto índice de violência contra a população em situação de rua em Belo Horizonte, assim como em todo o Brasil.

IHU On-Line – Com frequência são denunciados casos de violência contra moradores de
rua em todo o país. Como compreender essas agressões?

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro
 – Nos dados do CNDDH a violência física está em primeiro lugar (com os homicídios, as tentativas de homicídios e lesão corporal) e, em segundo lugar, vem a violência institucional, que corresponde à violência policial ou praticada por instituições de segurança, o abuso de autoridade, a demora excessiva ou desídia no atendimento, a ausência de acesso aos serviços públicos, prisão ilegal, homofobia institucional e omissão ou ineficácia das políticas públicas. A ausência de políticas que garantam direitos fundamentais sociais a essa população na maioria dos casos contribuem para o aumento da violência. Boa parte dos municípios brasileiros ainda não implementou a política para a População em Situação de Rua instituída pelo governo federal por meio do Decreto n. 7.053/09. Em alguns municípios, mesmo naqueles que instituíram a política, os serviços para a PSR são insuficientes ou ineficazes. Direitos como os de moradia, saúde, acesso à justiça, educação, apoio familiar, ainda lhes são extremamente negados e, em muitos casos, os equipamentos como albergues e repúblicas estão fora da tipificação do Sistema Único de Assistência Social – SUAS. Vemos abrigos, albergues e repúblicas com superlotações e com metodologias que dificultam a socialização e a organização para a saída das ruas, o que precisa urgentemente ser repensado.

IHU On-Line – Quais são as outras políticas públicas existentes para a população em
situação de rua?

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro 
– Como dito acima, existe a Política Nacional da População em Situação de Rua, instituída pelo governo federal por meio do Decreto no. 7.053/09. Partindo da Política Nacional, os estados e municípios devem instituir a política local, o que ainda anda de maneira muito vagarosa. A Política Nacional, em seu Art. 7º, dentre outros objetivos, garante os seguintes:

•    Assegurar o acesso amplo, simplificado e seguro aos serviços e programas que integram as políticas públicas de saúde, educação, previdência, assistência social, moradia, segurança, cultura, esporte, lazer, trabalho e renda.
•    Implantar centros de defesa dos direitos humanos para a população em situação de rua.
•    Criar meios de articulação entre o Sistema Único de Assistência Social e o Sistema Único de Saúde para qualificar a oferta de serviços.
•    Implementar ações de segurança alimentar e nutricional suficientes para proporcionar acesso permanente à alimentação pela população em situação de rua, alimentação com qualidade.

CNDDH é um dos objetivos da Política Nacional da PSR: “implantar centros de defesa dos direitos humanos para a população em situação de rua”. Com a especificidade dessa população, sobretudo a ausência de endereço residencial, muitas vezes se torna difícil o acesso à justiça. O CNDDH, com o objetivo de combater a violência contra esta população e garantir-lhe o acesso à justiça, trabalha articulado com as Defensorias Públicas, o Ministério Público e demais espaços de defesas de direitos e redes de proteção social, diminuindo as distâncias e facilitando a participação nos processos judiciais e administrativos em que a PSR figura como parte.

No que se refere à segurança alimentar, outro objetivo da Política Nacional e um direito assegurado pela Lei Federal n. 11.346/2006, convém salientar que em Belo Horizonte o Movimento da PSR conquistou da prefeitura municipal as refeições gratuitas nos restaurantes populares de segunda a sexta feira. Contudo, embora haja previsão na legislação municipal, as refeições não são oferecidas nos finais de semana e feriados, o que tem sido uma das pautas de reivindicações da PSR em Belo Horizonte. Não temos notícias de que outros municípios brasileiros assegurem a alimentação à PSR na modalidade de Belo Horizonte. Entendemos ser esta uma política elementar e fundamental, devendo ser instituída por todos os municípios brasileiros nos termos da legislação federal.

Pode-se afirmar que a violência física, como os homicídios e as tentativas, em tese, é a culminância dos diversos tipos de violências praticadas contra esta população, sobretudo a violência institucional como a omissão e ineficácia de políticas públicas que asseguram direitos fundamentais.

IHU On-Line – Muitas denúncias fazem referência a políticas de caráter higienistas, com retirada forçada de pessoas e pertences pessoais. Vocês têm recebido este tipo de denúncia no CNDDH? 

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro
 – Sim. São muitas as denúncias deste tipo. Sobretudo com a aproximação da Copa das Confederações e da Copa do Mundo, esta última que acontecerá em 2014. São muitas as ações dos poderes executivos municipais, com apoio de policiais militares, em vários municípios brasileiros, de retirada forçada das pessoas das ruas, sobretudo dos centros das cidades. Em muitos casos, nestas retiradas levam os pertences pessoais, como documentos, remédios, roupas, cobertores etc. O que em certos casos pode até se caracterizar como um crime de roubo, considerando a violência e a grave ameaça. Em Belo Horizonte, existe uma decisão judicial em uma Ação Popular, do Tribunal de Justiça de Minas Gerias, impedindo este tipo de ação. Apesar disto, o CNDDH continua recebendo denúncias oferecidas por pessoas que tiveram seus pertences recolhidos pela prefeitura municipal, com apoio de policiais militares.

IHU On-Line – Como vocês veem as atuais medidas de intervenção dos governos para a retirada das pessoas das ruas e a política sobre drogas?

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro
 – Usuários de drogas são objetos de práticas higienistas e de segregação em vários estados. Essas ações atingem sobretudo pessoas que se encontram em situação de vulnerabilidade, como a população em situação de rua. A retirada forçada das ruas e a aplicação de medidas de tratamento e internação involuntários, sem o consentimento do usuário, sem metodologia clara e que contrariam avanços estabelecidos desde a luta antimanicomial, da reforma psiquiátrica e do Sistema Único de Saúde – SUS são um atentado aos direitos dos cidadãos. A questão da droga e da drogadição é complexa e exige do poder público e da sociedade grandes esforços para a compreensão do tema e, principalmente, na garantia da dignidade humana e na defesa da cidadania. A proximidade de grandes eventos no país expõe a PSR a soluções simplistas dos governos que violam direitos, a liberdade e a cidadania das pessoas. O CNDDH tem tratado do tema com diversos parceiros como o Ministério Público, Defensorias Públicas, conselhos e entidades ligadas ao tema e concluímos que os governos precisam compreender que a saída das ruas começa com o estabelecimento de políticas estruturantes que garantam a saída das ruas de maneira digna, com a garantida de acesso a direitos fundamentais como moradia, saúde, educação, cultura, entre outros. Além disso, é preciso ressaltar que o uso das drogas para a PSR é apenas um sintoma de todo o estado de violações já sofrido por essa população.

IHU On-Line – Algo a acrescentar?

Luana Ferreira Lima e Maria do Rosário de Oliveira Carneiro
 – Nestes dois anos de trabalho no CNDDH, como advogadas da População em Situação de Rua e dos Catadores de Materiais Recicláveis, temos aprendido muito e enfrentado diversos desafios. Experimentamos como o direito fundamental do acesso à justiça está distante das pessoas vulneráveis, da classe empobrecida e injustiçada. Nossa luta é por justiça social com equidade. Para isso, faz-se urgente superar preconceitos e reinterpretar o direito à luz da dignidade da pessoa humana.

sábado, 23 de março de 2013

ética, direitos humanos e biopoder


Resumo: Através do referencial teórico da Filosofia da Diferença busca-se problematizar alguns conceitos, o de direitos e o de humano. Na prática acadêmico-militante várias interrogações surgem. Apontaremos distinções entre ética e moral, articulando-as à luta pelos chamados direitos humanos no Brasil hoje. Tais questões serão trazidas tendo como cenário a sociedade neoliberal de controle globalizado na qual o poder e o governo sobre as vidas fortalecem-se cada vez mais de forma sutil e sedutora.

por cecilia maria bouças coimbra (Cecília Maria Bouças Coimbra é psicóloga, professora no Programa de Pós-graduação em Psicologia da Universidade Federal Fluminense, doutora em Psicologia 
pela Universidade de São Paulo, fundadora do Grupo Tortura Nunca Mais - RJ)

Os direitos humanos não nos obrigarão a abençoar as “alegrias” do capitalismo liberal do qual eles participam ativamente. Não há Estado democrático que não esteja totalmente comprometido nesta fabricação da miséria humana1. Gilles Deleuze

O presente trabalho traz alguns apontamentos iniciais, na intenção de suscitar o debate sobre a emergência dos conceitos de direitos e de humano, objetos das ciências humanas e das práticas de individualização de sujeitos que, ao mesmo tempo em que trouxeram novos valores para os corpos e para vida das populações, produziram modos assujeitados de estar no mundo.2 Tomando como solo a justificativa da defesa dos direitos humanos, trata-se de priorizar a invenção dos direitos e do humano, tomados como natureza universal, e dos modos de assujeitamento vinculados a uma certa concepção humanista da existência.3
Segundo Foucault, a história clássica e oficial que nos tem sido ensinada é concebida como uma marcha contínua dos acontecimentos históricos em direção à conquista de um lugar final visando o progresso e a civilização.4 Assim, estágios antecedentes nos levariam obrigatoriamente a um futuro de perfeição ou à aproximação gradativa do que deve ser a perfeição. O mundo burguês nos faz acreditar nas qualidades da civilização moderna, desqualificando tudo o que o precedeu. Ou seja, o nosso presente no mundo ocidental — a partir de certos parâmetros valorativos — julga, hierarquizando, as diferentes histórias dos povos.
O que chamamos de barbárie seria uma espécie de corpo estranho à civilização. Esta dicotomia entre civilização e barbárie é um produto do nosso tempo, visto que nunca se utilizou tanto esses dois conceitos, justamente, em um momento em que segurança e direitos humanos tornam-se as palavras de ordem.
Foucault caracteriza este momento da sociedade disciplinar, em especial a partir do final do século XVIII, como o “fazer viver e deixar morrer”,5 quando cada vez mais necessitamos que muitos morram para que outros possam viver. Por isso, precisamos atribuir ao “passado bárbaro” o horror que hoje vivemos: os genocídios, os extermínios, os doentes negligenciados, as torturas. Tal lógica se apresenta como se toda uma tecnologia que nos apregoa o bem-estar ou, na linguagem neoliberal, a qualidade de vida e a tal auto-estima, 
não estivesse também a serviço deste biopoder, deste poder sobre a vida: fazer viver alguns à custa da mortificação da maioria da população do planeta. Entendemos, assim, que civilização e barbárie não se opõem, fazendo parte do funcionamento da sociedade capitalista. Tal discurso, que nega os binarismos, pode ser encontrado também nos escritos de Marx, quando em O Capital, por exemplo, explica o mecanismo por meio do qual a acumulação de capital produz, ao mesmo tempo, a riqueza e aquilo que é caracterizado como seu contrário: a miséria, imprescindível à existência de mais e mais riqueza.
Por isto, entendemos ser importante problematizar alguns fundamentos históricos, filosóficos epolíticos das produções que vêm sendo naturalizadas no cotidiano das lutas por esses direitos.6 É comum considerá-los como frutos de uma evolução em direção ao progresso do chamado gênero humano, em direção à “elevação das sensibilidades” do homem civilizado. Entendemos, portanto, ser importante colocar em análise alguns termos que, de tão evidentes e repetidos, passam a ser percebidos como verdades únicas, universais e ahistóricas, tendo determinadas essências.
Historicizando direitos humanos
A burguesia iluminista precisava derrotar a nobreza e o clero, impor-lhes limites e ao mesmo tempo precisava conter as massas pobres que sonhavam com uma república livre, igualitária e fraterna. O poder precisava atualizar-se, não punir menos, mas punir melhor, com a eficácia do utilitarismo econômico.7 Vera Malagutti Batista 
Os ideais da Revolução Francesa — igualdade, liberdade e fraternidade — palavras de ordem da burguesia em ascensão, tornaram-se, a partir do fim do século XVIII, os fundamentos dos chamados direitos humanos. Produzidos pelo capitalismo como um dado natural, tornaram-se, portanto, sinônimos de direitos inalienáveis da essência do que é ser homem. Tem-se, então, um determinado rosto para os direitos humanos desde a primeira grande declaração produzida no âmbito da luta realizada pela burguesia contra a aristocracia francesa, em 1789, até a mais recente declaração, a de 1948, quando, após a Segunda Grande Guerra Mundial, foi criada a Organização das Nações Unidas (ONU) em pleno período da chamada “Guerra Fria”. Estão presentes nessas duas grandes declarações — que se tornaram marcos para a história da humanidade — os direitos, em realidade, reservados e garantidos para os chamados bons cidadãos. Um dos mais defendidos e, em nosso mundo, considerado sagrado, é o direito à propriedade. Os direitos humanos, portanto, têm apontado quais são esses direitos e para quem eles devem ser concedidos. Ou seja, se tomados em sua perspectiva histórica, tanto o humano como os direitos são construções das práticas sociais em determinados momentos, que produzem continuamente esses objetos, subjetividades e saberes sobre eles. Pensando como Foucault, entendemos que seu método “consiste (...) em compreender que as coisas não passam das objetivações de práticas determinadas, cujas determinações devem ser expostas à luz, já que a consciência não as concebe (...) Tudo gira em volta desse paradoxo, que é a tese central de Foucault e a mais original: o que é feito, o objeto, se explica pelo que foi o fazer em cada momento da história; enganamo-nos quando pensamos que o fazer, a prática, se explica a partir do que é feito”.8
Em nossa epígrafe, Deleuze afirma que os direitos humanos, desde sua gênese, têm servido para levar aos diferentes e pobres em geral a ilusão de participação, de que os chamados cidadãos preocupam-se com o seu bem-estar, de que o humanismo dentro do capitalismo é uma realidade.9 Entretanto, sempre estiveram fora desses direitos à vida os segmentos pauperizados e percebidos como “marginais”: os “deficientes” de todos os tipos, os “desviantes”, os miseráveis, dentre muitos outros. A estes, efetivamente, os direitos, assim como a dimensão humana, sempre foram — e continuam sendo — negados, pois tais parcelas foram produzidas para serem vistas como não-cidadãs, como não pertencentes ao gênero humano. Não há dúvida, portanto, que esses direitos, proclamados pelas diferentes revoluções burguesas, contidos nas mais variadas declarações, tenham construído subjetividades, modos de ser e estar no mundo, que definem para quais humanos os direitos devem se dirigir. Os marginalizados de toda ordem nunca fizeram parte desse grupo que, ao longo dos séculos XIX, XX e XXI, tiveram e continuam tendo sua humanidade e seus direitos garantidos. Ou seja, foram e continuam sendo defendidos certos tipos de direitos, dentro de certos modelos, que terão que estar e caber dentro de certos territórios bem-marcados e delimitados e dentro de certos parâmetros que não poderão ser ultrapassados.
Percebemos aqui como as diferentes práticas sociais, em diferentes momentos da história, vão produzindo diferentes “rostos”, diferentes “fisionomias”; portanto, diferentes objetos, diferentes entendimentos do que são os direitos e do que é o humano. Estes não têm uma evolução ou origem primeira, mas emergem, em certos momentos, de maneiras bem peculiares.
Em vez de pensar os direitos como essência universal do homem, poderíamos, por meio de outras construções, garantir e afirmá-los como diferentes modos de sensibilidade, diferentes modos de viver, existir, pensar, perceber, sentir; enfim, diferentes jeitos de estar no mundo. Entretanto, essas afirmações da vida em suas potências são ainda vistas como estando fora dos tradicionais direitos humanos, porque não estão presentes nos modelos condizentes com a “essência” do que é direito e do que é humano. Rachar a expressão direitos humanos, tão naturalmente utilizada, e mesmo banalizada no contemporâneo, possibilitou-nos pensar na diferenciada emergência histórica desses dois objetos: direitos e humano. Da mesma forma que o direito é construído como sendo um atributo universal, uma determinada concepção de homem também vem sendo produzida historicamente, desde o século XVIII.
O surgimento de uma concepção do humano e da universalização dos direitos não se deu de forma tão grandiosa e afirmativa como nos querem fazer acreditar as revoluções burguesas e suas declarações. Naquele mesmo período, no século XVIII, foi necessário dar visibilidade científica ao chamado indivíduo perigoso, através do saber médico e da reforma das práticas de punição, para que uma nova forma de ordenação social pudesse se manter: a normalização das populações através dos dois braços do biopoder, a medicalização e a judicialização.
Não por acaso, o artigo primeiro da Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, nos fala: “todos os homens nascem livres e iguais em direitos”. Sabemos que uns nascem mais iguais do que outros. Alguns merecem, portanto, ser mais ajudados, produzindo assim uma hierarquia da vitimização. Da mesma forma que a pobreza sempre foi dividida entre o pobre digno, o trabalhador, e o pobre indigno, o considerado vadio; as “vítimas” também estão dentro dessa classificação. É necessário saber qual “vítima” deve ser ajudada. Embora, em ambos os casos, sempre serão considerados “pobres coitados”. Isto quer dizer que a diferença foi reduzida à desigualdade. O direito à propriedade individual traz como efeito óbvio a produção dessa desigualdade em todos os sentidos. Ao mesmo tempo em que essa produção se dá, o capital exige para sua sobrevivência a homogeneização das multiplicidades, dos diferentes modos de perceber, agir, sentir, pensar e viver. Tudo vai sendo laminado, excluindo toda e qualquer diferença considerada como algo negativo. 
Com a invenção da razão, o homem, e tudo que o caracteriza como uma natureza, passou a ser o centro do 
universo, uma referência única e superior. Assim, o que é considerado fora desta categoria de julgamento é desqualificado, excluído, exterminado.
Queremos, portanto, afirmar aqui um direito e uma humanidade positivada enquanto processos imanentes, não definidos, não dados e não garantidos necessariamente pelas leis, mas que, por isso mesmo, precisam afirmar a vida em toda a sua potência de criação. A desnaturalização dos conceitos de direitos e de humano implica em um desafio permanente.
No Brasil, a luta pelos direitos humanos emerge com força nos movimentos contra a ditadura civil-militar (1964-1985). Surgem com os chamados novos movimentos sociais que se efetivam ainda na segunda metade dos anos 1970, com práticas que começaram a rechaçar os movimentos tradicionalmente instituídos e que politizaram o cotidiano nos locais de trabalho e moradia, inventando novas formas de fazer política. Vieram quando “novos personagens entraram em cena”,10 quando emergiram novos atores políticos que, no cotidiano, lutavam por melhores condições de vida, trabalho, salário, moradia, alimentação, educação, saúde e pela democratização da sociedade. Esses movimentos começaram a existir com os próprios “estilhaços” que resultaram das derrotas impostas aos movimentos sociais com o golpe de 1964 e com o AI-5, em 1968. Seus “sobreviventes”, ao pensar criticamente as várias experiências de oposição nos anos de 1960 e 1970, fizeram emergir nos bairros e, logo a seguir, nas fábricas, “novas políticas” que substituíram as tradicionalmente utilizadas. Sobretudo das crises da Igreja, das esquerdas e do sindicalismo, que a ditadura acirrou e aprofundou, surgiu uma série de movimentos sociais produzindo novos caminhos. Estes, por sua vez, forjaram práticas ligadas à teologia da libertação, repensaram certas leituras do marxismo, a oposição armada à ditadura e o movimento sindical. Emergiram desses novos movimentos sociais, dessas novas práticas, outros rostos, outras fisionomias para os direitos humanos. Vários grupos surgiram como importantes trincheiras contra as violências cometidas e que, ainda hoje, persistem na disposição de afirmar e apontar para as lutas junto aqueles cujas existências continuam sendo negadas, marginalizadas e exterminadas.
Entretanto, apesar da potência desses movimentos que possibilitaram formas de expressão contrapostas ao fechamento ditatorial, as lógicas de poder e as racionalidades do Estado não foram modificadas, sequer atingidas. As lutas que pretendiam alcançar a “igualdade e a justiça social” acreditavam que isto só poderia acontecer pela tomada e apropriação do aparelho de Estado. Mudanças só seriam operadas a partir da utilização das mesmas racionalidades que, segundo Agamben, constituem a máquina estatal moderna: a democracia instituída pela política de representação e, paradoxalmente, a existência de um estado de exceção.11 Estaremos longe, portanto, de uma nova ética afirmativa dos direitos enquanto não enfrentarmos o risco das revoluções, não mais das macro revoluções, mas sim das invisíveis rupturas trazidas pelas revoluções moleculares em nossas práticas cotidianas de poder.
Afirmamos, portanto, a processualidade dos direitos como conquista datada historicamente e do humano como permanente criação de si e de modos de viver. Assim também, é preciso estranhar a crença em conceitos abstratos e transcendentes como os de direitos e o de humano. Esta é uma forma radical — a partir das experiências de cada um de nós na coletividade, na imanência das nossas práticas e das lutas no tempo histórico — de problematizar direitos que vão sendo forjados e uma humanidade que vai se construindo.
Reafirmamos que, se direitos e humano não são entendidos como objetos naturais, podemos produzir outros direitos, outros humanos. Direitos não mais universais, absolutos, contínuos e em permanente estado de aperfeiçoamento, mas locais, descontínuos, fragmentários, processuais, em constante movimento e devir, como as forças que nos atravessam e nos constituem.
Por uma processualidade ético-política
Como já afirmado anteriormente, compartilhamos com os pensadores da Filosofia da Diferença que as práticas sociais produzem incessantemente os saberes, os objetos, os sujeitos, enfim, o mundo e os homens que nele habitam. Diferentemente de uma certa concepção de ciência dominante no Ocidente — que se funda em uma crença nas essências e verdades imutáveis, onde tudo que existe é naturalmente dado —, tentamos nos conectar com a força de um pensamento que não imita ou reproduz os modelos já dados, onde a verdade é sempre provisória e múltipla, voltada para a potencialização, não sendo algo pré-existente a ser descoberto.12
Assim, torna-se para nós importante caracterizar duas formas de expressão do pensamento que estão no mundo e que se presentificam em qualquer área do conhecimento: o pensamento que se alia à diversidade da vida e o pensamento reduzido às regras, normas e certezas. “O primeiro constrói uma ética, enquanto o segundo segue aprisionado na moral.”13
Este último pensamento dominante no Ocidente traz um determinado modo de conceber o mundo onde, diante do movimento da vida em suas infinitas e múltiplas mutações, busca meios para construir um mundo ordenado, seguro e permanente. Este pensamento, acompanhando uma certa lógica platônico-cartesiana, dentre outras, irá desqualificar o mundo das experiências sensíveis, do movimento por sua incapacidade de se auto-ordenar e, por isso mesmo, considerado fonte de ilusão e de erro. Busca, então, a ordem das verdades permanentes, afirmando a existência de dois mundos: o sensível e o das ideias perfeitas. No primeiro, não haveria verdadeiro conhecimento, pois o domínio do sensível é apenas opinião, conjectura, crença e não saber. Só no mundo do inteligível, das ideias, das essências, lugar dos modelos superiores, será possível haver verdadeiro conhecimento.
Procura-se, portanto, a inteligibilidade dos acontecimentos e das coisas sensíveis não neles mesmos, na imanência, mas em um outro mundo transcendente fora da experiência sensível. O mundo sensível é, pois, uma região inferior “e que, no melhor dos casos, conquista uma realidade segunda, torna-se cópia, caso deixe-se ordenar à semelhança do mundo modelar das alturas”.14
Essas colocações apontam para um homem que, por seguir as leis, seria recompensado, e para um outro que, estando fora delas, receberia castigos.
Assim, ao aceitar a lógica da moral, atribui-se à Lei o poder de salvar o homem, pois este estaria dominado por tendências perversas, visto sua “natureza” incompleta estar sempre em falta. 
Se vivemos reduzidos à “consciência e seus decretos”, estamos no campo da moral, muitas vezes confundido com o da ética, que impõe deveres a instâncias exteriores: o Estado, o Bem, a Lei, a Razão, Deus, as hierarquizações e os valores declarados absolutos, universais e transcendentes ao tempo em que emergiram.
Assim, segundo Deleuze, é importante voltarmo-nos para uma potência positiva que nega tanto os modelos 
quanto as reproduções, visto que há “que se interrogar as produções sociais”.15
A construção de um “eu” das essências nos tornou prisioneiros da moral, que impõe proibições e obrigações, um “deve-se”. Entendemos que estes deveres são historicamente criados, datados, sendo locais, fragmentários, parciais e temporários e não universais, homogêneos e totalizantes segundo as concepções dominantes.
Portanto, a moral estará sempre relacionada a um sistema de julgamento, o que a diferencia da ética que desarticula esse sistema. A moral impõe e naturaliza a oposição entre os valores universais Bem/Mal, aos quais o homem sempre deverá estar subordinado. Essas categorias de Bem/Mal referem-se à falta/mérito, ao pecado/remissão.
Não por acaso, esse tipo de pensamento é o sustentáculo do sistema capitalista contemporâneo, no qual ao lado da crença nas essências se afirma também a responsabilidade individual. Cria-se a falsa noção de sujeito autônomo, do livre arbítrio, sempre no plano individual, respaldado pela crença na democracia representativa. Neste modo de ser e de estar no mundo, tudo será responsabilidade e atributo desse indivíduo. Entretanto, esta é apenas uma das formas possíveis de subjetividade em nosso mundo. Ela expressará uma característica cara ao modo de funcionamento capitalista: a meritocracia onde tudo depende da capacidade e da eficiência individual. Cada um passa a ser responsável pelo que é e pelo o que consegue fazer. Hoje, no neoliberalismo, exige-se que esse homem seja cada vez mais flexível. O fracasso e o sucesso são, então, considerações individuais associadas aos modelos de Bem e de Mal.
Entendemos que as perspectivas da Lei, do Bem e da Obediência, que normatizam as condutas, constituem-se em uma atitude moral que se distingue de uma outra postura a que chamam ética. Esta pressupõe uma outra atitude diante do mundo, um outro olhar filosófico e político que desarticula o sistema de julgamento, não aceitando a oposição Bem x Mal.
Os bons e maus encontros na militância ética
O filósofo Espinoza, para explicar o que entende por mau, lançar mão de uma explicação não moral. Para ele, o mau será sempre o que chama de um mau encontro que é como se fosse “... a ingestão de um veneno, ...que diminui ou destrói nossa potência de existir, nos entristecendo ou matando. O bom seria como um alimento, que se compõe com nosso corpo, constituindo um bom encontro, a medida que aumenta nossa potência de existir, produzindo afetos de alegria. Como um alimento ou um veneno, nem tudo o que é mau em um momento para um indivíduo, em um determinado lugar, o é necessariamente, se um dos elementos no 
encontro variar, como o lugar, o tempo, o corpo ou a ideia”.16
Desta forma, o que pode ser veneno para nós em um determinado tempo ou lugar pode ser alimento em outro tempo ou lugar.
No cotidiano do Grupo Tortura Nunca Mais-RJ, estamos atentos para potencializar e afirmar os bons encontros. Difícil tarefa, pois seus membros constituem-se, principalmente, de familiares de mortos e desaparecidos políticos e de militantes que sofreram ou não os horrores da tortura, do exílio e da clandestinidade e, ainda, de muitos que hoje são atingidos pelas mais diversas violências institucionalizadas. Como transformar os efeitos dessas experiências pontuadas pela dor, sofrimento, negação, perdas, em instrumentos de luta, potencializando e reinventando essas vidas?
O silenciamento a respeito de suas histórias, o encobrimento oficial de suas vivências, tudo remete à fragilização, à tristeza, ao desânimo e à impotência. No entanto, sempre entendemos que a força de suas histórias, lutas e intervenções no cotidiano evidenciam o guerreiro, o inventor, o nômade que há em cada um. O retorno à militância, à participação ativa nos enfrentamentos e na reafirmação da solidariedade através das iniciativas do grupo, sempre coletivas, têm trazido para muitos outras relações nas quais a alegria se expressa, o veneno se transforma em alimento e a vida se faz mais vibrante.
Chamamos, pois, ética a uma capacidade da vida e do pensamento que nos constitui e nos permite selecionar, nos diferentes encontros que temos, algo que possibilite ultrapassar as experiências condicionadas pela sociedade em que vivemos, em direção a outras experiências, mais abertas, mais livres e diversas, em um processo de aprendizado e avaliação constante.
Como, apesar deste mundo neoliberal de controle globalizado, efetuar uma existência voltada para uma ética na qual possamos evitar nos sentir prisioneiros de pré-conceitos, de verdades, de modelos já definidos?  Como buscar não ser apenas produtor-reprodutor e, portanto, refém de uma moral consumista, mercadológica, individualista, ajuizadora, condenatória, autoritária, segregadora, hierarquizante, disciplinadora e controladora, a qual vem se fortalecendo nestes tempos atuais?
Faz-se necessária a produção de “... homens livres por estarem ligados a sua própria potência de produzir e afirmar seus devires criadores. É a partir do modo que se produz e se transmite energia, que não mais parasita, mas que estabelece... [intensos encontros], que as condições de existência da vida poderão encontrar seu meio de expansão e expressão da alegria, efeitos do aumento da capacidade de agir e pensar da Terra, na Terra, pela Terra”.17
Notas
1 Gilles Deleuze. Conversações. Tradução de Peter Pál Pelbart. Rio de Janeiro, Editora 34, 1992.
2 Michel Foucault. Em defesa da sociedade. Tradução de Maria Ermantina Galvão. Rio de Janeiro, Martins Fontes, 2002.
3 Ver: Cecilia Maria Bouças Coimbra, Lilia Ferreira Lobo e Maria Livia Nascimento. “A invenção do humano como modo de assujeitamento” in Manoel Mendonça Filho e Maria Tereza Nobre (orgs). Política e Afetividade: narrativas e trajetórias de pesquisa. Salvador/São Cristóvão, EDUFBA/EDUFS, 2009, pp. 31-42 e Cecilia Maria Bouças Comibra, Lilia Ferreira Lobo e Maria Livia Nascimento. “Por uma invenção ética para os direitos Humanos” in Psicologia Clínica, v. 20.2. Rio de Janeiro. 2008, pp. 89-102.
4 Ver: Michel Foucault. Microfísica do Poder. Tradução de Roberto Machado.Rio de Janeiro, Graal, 1988.
5 Michel Foucault, 2002, op. cit..6 Sobre o tema, consultar: Cecilia Maria Bouças Coimbra, Lilia Ferreira Lobo e Maria Livia Nascimento, 2009, op. cit..
7 Vera Malaguti Batista. O preocupante porvir. Rio de Janeiro, Instituto Carioca de Criminologia, mimeogr., 2008.
8 Paul Veyne. Como se escreve a história. Brasília, Cadernos da UNB, 1982, pp. 162 e 164.
9 Gilles Deleuze, 1992, op. cit..
10 Eder Sader. Quando novos personagens entram em cena. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1988.
11 Giorgio Agamben. Estado de exceção. Tradução de Iraci Poleti. São Paulo, Boitempo, 2004.
12 Sobre o assunto consultar Cecilia Maria Bouças Coimbra e Maria Beatriz Sá Leitão. “Direitos Humanos e a Construção de uma Ética Militante” 
in Janne Calhau Mourão (org.). Clínica e Política 2: subjetividade, direitos humanos e invenção de práticas clínicas. Rio de Janeiro, Abaquar/Grupo Tortura Nunca Mais-RJ, 2009, pp. 315-325.
13 Ana Maria do Rego Monteiro Abreu. O Simulacro na Clínica. Rio de Janeiro, USU, Programa de Especialização em Psicanálise da CEPCOP, mimeogr., 1990, pp. 60-61.
14 Luiz Fungati. “Saúde, Desejo e Pensamento” in Saúde e Loucura, n. 2. São Paulo, Hucitec, 1990, p.22.
15 Gilles Deleuze. A Lógica dos Sentidos. Tradução de Luiz Roberto Salinas Fortes. São Paulo, Perspectiva, 1974.
16 Luiz Fungati. A Ética Como Potência e a Moral Como Servidão. São Paulo, Escola Nômade de Filosofia, mimeogr., 2001, p. 4.
17 Idem, p. 88.

quarta-feira, 20 de março de 2013

Na contramão da internação compulsória


Um dos assuntos mais em pauta na sociedade atualmente diz respeito à internação compulsória dos usuários de crack que vem ocorrendo nos grandes centros urbanos. Mas isso,  ao rigor da lei, não é permitido. Aliás, existe diferença entre internação compulsória e involuntária. Para esclarecer melhor tais questões, o Informe ENSPentrevistou o presidente da Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme), coordenador do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (Laps/ENSP) e pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública, Paulo Amarante.


Em um bate-papo franco, o pesquisador diz apoiar a visão da juíza Maria Lúcia Karam em prol da liberação de todas as drogas, entendendo que isso não acarretará aumento do número de usuários. Ele fala, ainda, sobre o polêmico Projeto de Lei do deputado Osmar Terra, que estabelece a internação compulsória para desintoxicação e o credenciamento de comunidades terapêuticas no âmbito do Ministério da Saúde, e defende a ampliação do papel dos Centros de Atenção Psicossocial (Caps) para combater o que chama de retrocesso do processo de reforma psiquiátrica no país.

Informe ENSP: Hoje em dia, um dos grandes debates com relação às drogas é a questão da internação compulsória e internação voluntária. Qual é a real diferença entre elas?

Paulo Amarante: O debate começou a aparecer com a denominação internação compulsória. Houve várias críticas a isso, porque internação compulsória é regulamentada pelo Código Penal. É uma internação determinada por um juiz. A pessoa não tem de ser levada por família ou por ninguém. Basicamente, a internação compulsória é voltada para a pessoa que cometeu um crime ou delito, ou que está prestes a cometer algo do gênero, quando há uma ameaça visível para a sociedade. Ao ser detida por uma autoridade, existe a suspeita ou argumentação da parte de alguém de que se trata de uma pessoa com transtorno mental. O delegado encaminha para o juiz um caso desse tipo, porque uma pessoa com transtorno mental, a rigor, não pode ser presa, o que ocorre de forma provisória. É, então, solicitado ao juiz que faça um pedido de avaliação pericial a fim de certificar-se de que a pessoa tem transtorno mental, e se o ato cometido ou por cometer tem a ver com o delito. O perito psiquiátrico, credenciado pelo sistema Judiciário, pode dizer se a pessoa tem ou não quadro de transtorno mental, mas que o crime pode não ter nada a ver com isso. Ele determina o tipo de tratamento, que pode ser uma medida de segurança restritiva ou punitiva.
 
Se o crime for violento ou contra a vida, o perito poderá determinar uma medida de segurança com internação em algum Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP), que eram os antigos manicômios judiciários. Ou determina uma medida punitiva com tratamento em regime aberto, por exemplo, quando a pessoa trabalha em alguma comunidade ou Centro de Atenção Psicossocial (Caps).

Sendo assim, a internação compulsória é aquela determinada pelo juiz a partir de um caso específico de crime cometido ou por ser cometido.

Genericamente, tanto as autoridades de São Paulo como do Rio de Janeiro falavam a respeito da internação compulsória de forma inadequada. Várias pessoas do campo da psiquiatria e do campo jurídico disseram que a utilização do termo estava sendo equivocada. Não se pode pegar uma leva de pessoas na rua e carregar para uma instituição psiquiátrica. Isso é, no mínimo, um ato policial, e não jurídico.

Informe ENSP: Então, o que realmente está acontecendo nas cidades, em particular com relação às drogas, não é internação compulsória?

Paulo Amarante: O que está sendo feito não é a compulsória, mas também não pode ser chamada internação involuntária. Essa modalidade é feita a partir de um familiar ou uma autoridade, que solicita tratamento para alguém que esteja incomodando a ordem pública. Essa pessoa é recolhida contra sua vontade e, caso não tenha condição de discernimento do tratamento, outra pessoa pode assinar por ela.

O que está acontecendo aqui é uma internação involuntária coletiva, e até mesmo sem um critério mais específico de avaliação psiquiátrica, em prontos-socorros. Agora, as autoridades pararam de usar o termo internação compulsória para falar de involuntária, porque teriam mais autonomia de atuar sem necessidade de um juiz.

Um médico pode fazer a internação involuntária, porque ele tem o poder de analisar caso a caso, escolher o melhor tratamento, e há um familiar que requisitou essa ajuda.

Informe ENSP: O que a comunidade psiquiátrica pensa com relação a essas internações de usuários de crack? O que está sendo feito atualmente não é solução.

Paulo Amarante: Como a gente tem esse papel de formador de opinião, venho tentando fazer uma discussão sobre a determinação social da questão. Por que, de repente, há mais vagabundos, mais criminosos, mais drogados nas ruas? Precisamos fazer uma análise mais profunda a respeito do que está ocorrendo. A questão do crack, ou das drogas, em geral, é um indicador social de que algo está mudando.

Por exemplo: Uma pessoa está com dengue; o médico de família está cuidando dela e averiguando se há mais casos da doença em uma comunidade. Esse médico pode tratar cada pessoa individualmente, mas percebe que há um foco de contaminação na região e solicita outro tipo de atenção. E isso precisa ser pensando para as drogas.

Informe ENSP: Então, o crack é um problema de saúde pública.

Paulo Amarante: Não só da saúde pública como de organização social, que vai desde toda a estrutura de desorganização das relações do trabalho, de aumento de desemprego, de trabalho informal, de domínio desse mercado informal de trabalho por grupos, gangues ou milícias. A estrutura da família também vem mudando ao longo dos anos. As mulheres, antigas cuidadoras do lar, cada vez mais trabalham fora e cuidam menos do lar; e, na questão de gênero, temos o pai, que não assume seu papel. Além disso, a estrutura das escolas, que não está mais adequada. Há uma série de aspectos, e não podemos só atribuir às pessoas o consumo de drogas. O Estado tem de pensar nisso.

Por outro lado, há a questão da importância da economia do tráfico. Hoje, é uma ingenuidade não saber que a grande lavagem de dinheiro, o grande capital envolvido em tudo isso, está ligado ao tráfico humano, de armas e outras coisas mais. É uma economia impulsionadora de várias iniciativas, não é mais só o pequeno vendedor. É um mercado que está em expansão, pegando cada vez mais trabalhadores jovens para atuar nele, com ofertas mais imediatas de crescimento.

Informe ENSP: Temos também a questão do pequeno usuário de drogas, que se torna um pequeno traficante para os que estão em seu meio. Ele, então, acaba por encontrar aí uma forma de renda.

Paulo Amarante: Exatamente. Há uma mudança de papel econômico e sociológico. No campo mais direcionado à saúde mental, temos uma desestruturalização da rede. Desde a aprovação da Lei 10.216, da reforma psiquiátrica em 2001, a grande maioria dos profissionais não a conhece. Como professor, dando aulas no Brasil inteiro, apresento a Lei para alunos que nunca a tinham lido. Muita gente não sabe o que ela representa no campo da transformação de um modelo de assistência, das práticas de saúde etc.

O desinvestimento em uma cidade como o Rio de Janeiro é horrível. Temos hoje 12 Caps funcionando. Atendendo 24 horas, apenas um. Esse desinvestimento reflete a ideia das políticas neoliberais de enxugamento do Estado, com a famigerada Lei de Responsabilidade Fiscal que não se pode contratar; quando contrata, há enorme precarização do trabalho.

Comumente, como já mencionei, essa precarização do trabalho causa uma reserva de pessoas desesperadas por alguma possibilidade, em busca de renda e de melhoria de vida, como também gera um mercado profissional muito desqualificado e instável.

Temos então uma estrutura precaríssima tanto para cuidar de pacientes com transtornos mentais em geral, como para álcool e drogas. Não tínhamos quase nada no Estado do Rio de Janeiro, apenas dois ou três serviços universitários fazendo atendimento muito pontual. E não tínhamos uma rede. O papel se repete no Brasil inteiro. Agora que a questão aparece, existe uma pressa em dizer que os serviços existentes não funcionam; outro agravante é a criação de um mercado privado, paralelo à política pública, com recursos públicos, que é o das comunidades terapêuticas.

Informe ENSP: A ampliação do papel das comunidades terapêuticas faz parte do polêmico Projeto de Lei em tramitação na Câmara dos Deputados. Ele pretende, entre outras coisas, criar um cadastro de usuários de drogas no país, de autoriado deputado Osmar Terra (PMDB-RS), correto? Mas os Caps existentes não poderiam ser utilizados para isso?

Paulo Amarante: Essa ampliação das comunidades terapêuticas é resultado da entrada dos interesses de igrejas, fundamentalmente evangélicas, e de todo o lobby evangélico existente na Câmara, que acabou virando outro grande mercado, isto é, a fé e a religião, totalmente desregulado.

Por trás desse ‘movimento de higienização’, como falei, há uma precarização da sociedade como um todo. Por outro lado, uma política de redefinição do espaço urbano. A Copa e os Jogos Olímpicos são apenas pretextos para as autoridades fazerem o que estão fazendo. O que está havendo é a concentração maior de renda, e um dos mercados mais promissores é o imobiliário. Em algumas cidades, como SP ou RJ, existe um projeto urbanístico de revitalização dos espaços urbanos, com grandes investimentos no mercado imobiliário.  E é necessário que seja feita a ‘reforma Pereira Passos’, como foi o caso do Rio de Janeiro na época de Oswaldo Cruz, no início do século XX, com a retirada das pessoas do Centro da cidade. Foi quando nasceram as favelas e, hoje em dia, se repete com a criação das comunidades terapêuticas.

A questão do crack, das drogas em si e da internação involuntária está em contexto muito ampliado. No nosso nível de competência, se podemos dizer, é necessário que se invista mais em uma rede de serviços que se mostram competentes. A Helena Furtado esteve em 2012 aqui, no curso de especialização em Saúde Mental, e falou sobre a experiência de São Bernardo. Existe sim a possibilidade de utilizarmos os Caps, com atendimento para álcool e drogas 24 horas, com internação em situação de crise, as pessoas sendo tratadas, sem a necessidade de um modelo que entende como solução a internação integral, involuntária, por meses, como se isso fosse incutir nas pessoas o desejo de se tratar.

Temos demonstrado que, às vezes, é mais eficaz o tratamento voluntário, quando a pessoa é convencida a se tratar e cria uma relação de confiança e vínculo, do que outros tipos de internações. A pesquisa que o professor Dartiu Xavier faz na Unifesp mostra que as pessoas que saem dessas internações involuntárias, compulsórias e obrigatórias voltam direto para as drogas.

Outra questão do nosso nível de competência que fazemos é a crítica às instituições totalitárias. O sociólogo francês Robert Castel, que trabalha nessa linha de globalização, do neoliberalismo no mundo e teve importância fundamental no campo da saúde mental, em seu livro A metamorfose da questão social – um dos mais importantes para pensar esse capitalismo pós-moderno –, ressalta a questão das instituições totalitárias. Imagina o que é a estrutura de uma instituição que vai cuidar de 20, 30, 100, 1.000 pessoas recolhidas compulsoriamente, impossibilitadas de sair? Imagina o nível de violência para coagir as pessoas a se manterem nessas instituições?

O Conselho Federal de Psicologia fez uma pesquisa em 2012 sobre as comunidades terapêuticas, e todas tinham graves violações de direitos humanos.

Informe ENSP: Então, os direitos humanos nessas instituições são praticamente nulos?

Paulo Amarante: Nessas comunidades, foram encontradas pessoas enterradas até o pescoço, que eram obrigadas a carregar pedras e serem acordadas de madrugada para tomar banho frio, criando uma mistura de prática religiosa de purificação e exorcismo com a prática de terapia cognitiva comportamental de choque, gerando medo nelas.

Informe ENSP: Tudo isso vai contra o trabalho que vem sendo feito nos últimos 25, 30 anos no Brasil em prol da reforma psiquiátrica.

Paulo Amarante: Tudo o que nós, no Brasil, lutamos contra, não só no campo da saúde mental, mas também na questão dos direitos humanos, da cidadania. A ascensão do pastor Marco Feliciano à Comissão de Direitos Humanos e Minorias da Câmara dos Deputados é um aspecto que toda a sociedade brasileira deveria reagir com muita indignação e resistência e não aceitar. Este é um sinal de que algo muito profundo está mudando, de toda luta nossa pela democratização, pela Constituição.

Informe ENSP: Com todo esse panorama, você acredita que a legalização das drogas é uma solução?

Paulo Amarante: Eu compartilho da visão da juíza Maria Lúcia Karam,  integrante da Associação Juízes para a Democracia, que afirma que, para liberar, tem de liberar todas as drogas. Não dá para liberar uma e não a outra. Só que a legalização é o princípio, princípio este que compreende que existe menos prejuízo para a sociedade que legaliza do que para aquela que não legaliza. Isso porque a ilegalidade leva ao domínio do mercado pelo tráfico. O tráfico implica outros interesses e maior violência para a sociedade, com poder financeiro utilizado em outros campos. Isso sem falar da utilização também no mercado do tráfico de trabalhadores, que é muito mais prejudicial, porque são pessoas que se expõem ao risco muito maior de deteriorização da vida.

O assunto é muito difícil e complexo; porém, a legalização é o princípio que criaria menos problemas. Com ela, seria possível ter regulamentação de produção, de garantir níveis de ‘qualidade’ dos produtos. Hoje em dia, temos drogas misturadas aos produtos mais tóxicos possíveis, como querosene, por exemplo.

É um cinismo falar que a legalização da maconha irá causar o aumento dos usuários. Com a liberação, seria possível haver salas de uso seguro, a pessoa não precisaria se esconder e se submeter a situações de risco para comprar as drogas. Isso não significa que teremos mais dependentes químicos. A proibição nunca diminuiu o número de usuários, pelo contrário. Criou um mercado e estratégias para chegar ao usuário. Não existe nenhuma instituição onde não entre a droga, seja ela psiquiátrica, penitenciária, educacional.

Informe ENSP: Voltando ao Projeto de Lei de autoria do deputado Osmar Terra, um dos pontos é a criação de um cadastro do usuário de drogas. Qual é sua opinião sobre isso? 

Paulo Amarante: Esse projeto do Osmar Terra é muito surpreendente, porque ele foi um militante do movimento da reforma sanitária, integrante do quadro formulador das políticas do SUS. Então, eu vejo esse projeto como um retrocesso, porque é de maior criminalização, e, quanto maior a criminalização, a estigmatização, piores são os resultados e pior o envolvimento dos usuários em tratamentos, o que aumenta ainda mais a barreira da ideia do drogado como pessoa indesejada e inimiga pública da sociedade. Essa pessoa é alguém que queremos tratar e cuidar. Eu entendo como retrocesso. Hoje, está havendo uma grande mobilização, e a própria Abrasme está envolvida contra isso.

Eu acredito que esse projeto acabe passando na Câmara, principalmente por conta do lobby do mercado evangélico, e isso nos faz pensar nas alianças políticas e que tipos de projetos possam acabar passando no país. Veremos muitos retrocessos na questão dos direitos humanos.

Esse mesmo presidente da Comissão de Direitos Humanos e Minorias da Câmara dos Deputados tem posição homofóbica. Hoje, existe a tendência das igrejas evangélicas em tratar o homossexualismo como uma doença, para depois começar a ocorrer a internação compulsória ou involuntária, ou qualquer coisa, já que é uma doença que a pessoa perde sua capacidade de discernimento. Temos muitos outros riscos e estamos partindo para um quadro muito assustador para o país.

terça-feira, 19 de março de 2013

entrevista com Simone Diniz


Por Mariana Portella e Allan Monteiro

Foto: Cecília Bastos/Jornal da UspNo Brasil, a prática obstétrica não é orientada unicamente pela ciência, mas principalmente por preconceitos de cor, gênero e status social. Esta é a opinião da pesquisadora Simone Diniz. Considerada uma das mais destacadas pesquisadoras em saúde materna, a entrevistada deste número é formada em Medicina Preventiva pela Universidade de São Paulo (USP) e há muitos anos dedica-se ao estudo da saúde pautada em questões de gênero. É professora da Faculdade de Saúde Pública, na USP, e autora de vários livros, entre eles Parto Normal ou Cesárea - o que toda mulher (e homem) deve saber (2004).

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Coletiva - Você é médica, mas suas pesquisas extrapolam os limites da saúde, contemplando várias questões que fazem parte das ciências humanas, como questões de gênero e de poder. Além disso, você tem um histórico de atuação ligado ao ativismo feminista. Como se deu essa trajetória profissional?

Simone Diniz - Quando terminei a faculdade de medicina fiquei em dúvida se seguiria a ginecologia e obstetrícia ou o campo da saúde coletiva. Aí eu fui fazer medicina preventiva. Eu fui fazer um tipo de medicina que era baseada em prevenção da doença e promoção da saúde. Então a minha formação na pós-graduação, na residência, no mestrado e no doutorado, incluíam as ciências sociais. Também na minha experiência clínica, tanto na residência como também no Coletivo Feminista, a gente tinha uma abordagem da saúde que era distinta do que propõe a medicina hegemônica, médico-centrada, que era uma abordagem mais relacionada ao compartilhamento de informação e de poder com a mulher, para que ela pudesse navegar entre as escolhas que ela tinha com relação às suas questões de saúde, tanto as mais fisiológicas, como menstruação, gravidez, parto, menopausa etc. como doenças mesmo. Então essa formação da própria assistência era uma formação crítica, mas vindo de uma trajetória feminista, pelo trabalho no Coletivo, pela participação nessas redes.
Na década de 80 a gente tinha uma agenda de ativismo feminista que incluía tanto a regulação da fertilidade para o lado de não ter filho, quanto a gravidez e parto, para o lado de ter filho. Havia um material feminista sobre gravidez, parto e pós-parto muito bacana, muito bem feito. Tanto o seu conteúdo era muito denso, muito trabalhado, como era muito bem escrito e editado, as publicações eram muito bonitas. Isso se perdeu totalmente para a geração mais recente, mas havia uma atuação feminista muito forte a respeito da assistência ao parto na década de 80, tanto no Brasil como em outros países. Isso foi se esvaziando um pouco na década de 90, eu diria até que houve uma separação do ativismo, porque o debate sobre saúde materna deixou de caber no campo da saúde sexual e reprodutiva, o que é uma pena.
Coletiva - Como você define o cenário obstétrico brasileiro atual?
O modelo de assistência ao parto no Brasil, falando do ponto de vista da melhor evidência científica, nem é seguro e nem é efetivo. Parte disso se deve à aposta na assistência centrada no médico de formação cirúrgica. O que acontece quando você coloca profissionais que são cirurgiões, em um ambiente cirúrgico, para cuidar de mulheres saudáveis? Obviamente vai haver uma tendência a ter mais cirurgias. É a vocação do cirurgião, do ambiente cirúrgico. Nesse sentido, não há nada de inesperado no cenário obstétrico brasileiro.
Outra coisa é que esse modelo é baseado em crenças irracionais sobre o corpo da mulher. E essas crenças se refletem na técnica, na organização do serviço, no ethos institucional, na própria arquitetura do serviço. Ela organiza uma estética a respeito do parto como sendo algo horrível, nojento, uma coisa que deve ser prevenida. Então o padrão ouro de assistência passa a ser o não-parto, ou seja, não ter parto, o parto ser prevenido. Aquela imprevisibilidade, aquelas secreções, aquela pessoa gemendo, tudo isso deve ser apagado, ao ponto de cada vez menos as mulheres no Brasil terem chance de entrar em trabalho de parto.
Então você tem uma tendência a ter não apenas uma grande quantidade de cesáreas, mas também esse modelo de assistência ao parto vaginal que é um modelo obsoleto, inseguro e que provoca muito sofrimento físico e emocional nas mulheres. Os dados mais recentes mostram que a maioria das mulheres que dá à luz pela via vaginal o faz em posição de litotomia (deitada com a barriga para cima e pernas levantadas). A maioria delas tem o seu parto induzido ou acelerado com ocitocina. A maioria tem sua vagina cortada numa episiotomia (para supostamente facilitar a passagem do bebê). Cerca de 40% são submetidas a uma manobra de Kristeller (expulsão forçada, empurrando a barriga da gestante). Na hora do parto mesmo, apenas em torno de um terço das mulheres, tanto do setor público quanto do privado, tem seu direito a acompanhante respeitado, e assim por diante. Então a experiência do parto vaginal é “pessimizada”, ela é tornada mais sofrida física e emocionalmente, para se oferecer, em comparação, a cesária como experiência mais aceitável. Esse é mais ou menos o quadro que a gente tem. Um modelo com resultados inferiores aos alcançados em um sistema de assistência hierarquizado, ou seja, aquele em que você tem os partos normais das mulheres saudáveis sendo atendidos por parteira qualificada e em que apenas no caso de complicações você tem médicos que atendam as mulheres que precisam de intervenções cirúrgicas.
Coletiva - O parto vem se tornando um tema bastante recorrente nas pesquisas acadêmicas. Na sua opinião, que aspectos contribuem para tornar o parto e a assistência ao parto no Brasil em objetos de estudo atrativos e relevantes?
Eu acho que o que tem de muito interessante é que a situação brasileira é muito paradoxal; Esse é um assunto interessantíssimo para as ciências humanas. A gente tem a chamada medicina baseada em evidência científica, padrão ouro, com ensaio clínico randomizado, revisão sistemática etc. –, pois bem, o padrão ouro da medicina vai para um lado, e a prática no Brasil vai para o lado oposto, elas são desconectadas. A prática no Brasil é muito informada por preconceitos, por vieses, por distorções do pensamento, por distorções de gênero, de hierarquia social, poder e assim por diante, e menos pela ciência, então isso chama muita atenção e torna o modelo brasileiro um objeto de pesquisa muito interessante.
As pessoas têm muita dificuldade de sair da narrativa do parto como maldição para entender porque que, de acordo com a ciência, os melhores resultados para a mulher e para o bebê, em termos de saúde e de satisfação, podem ser aqueles associados ao parto fisiológico espontâneo, com mais de 39 semanas, assistido por um profissional treinado, com integridade perineal de preferência, sem drogas etc. Essa afirmação, hoje aceita em outros países, é uma instabilização radical do conceito de gênero, principalmente no Brasil. Uma pesquisa recente da Fundação Perseu Abramo perguntou a homens e mulheres qual é a pior e qual a melhor coisa de ser homem e de ser mulher. Sabe o que os homens respondiam em sua maioria? Que a melhor coisa de ser homem é não dar à luz, não passar pela dor do parto. Então, se as mulheres podem tudo que os homens podem, e além do que o parto pode ser até uma coisa quase divertida, orgásmica etc., o que é que sobra de vantagem para a identidade masculina? A desconstrução da ideia do parto como maldição e sofrimento é uma ameaça conceitual de gênero extraordinária. A ideia de que a pessoa possa ser tratada com importância, que ela esteja no centro da cena, que ela seja operadora do “milagre da vida” naquele momento e que ela até praticamente se divirta, que seja uma coisa intensa, um grande desafio, apesar das dificuldades e sofrimento, tudo isso é uma ameaça conceitual muito grande, do ponto de vista de gênero. Ainda mais porque precisa-se desse mito de que o parto é uma coisa horrenda para justificar toda essa infraestrutura que a gente tem de assistência, de ter que ser com o médico, ter que ser no hospital, ter que haver o anestesista, toda aquela parafernália, janela de plasma etc. Você sabe o que é janela de plasma?
Coletiva - Não. Como é isso?
A janela de plasma é um serviço oferecido em maternidades, porque maternidade é basicamente hotelaria, não é? É uma janela de vidro com um pequeno auditório atrás. Nesse auditório sentam-se os familiares durante a cesárea, um serviço oferecido com hora marcada, com lanche, bebida e tudo mais. Na hora em que o bebê nasce, a janela de plasma é acionada e deixa de ser translúcida para ser transparente e aí o bebê é apresentado para a família. Para fazer esse tipo de coisa você precisa de um planejamento. O parto precisa ser marcado, a cesárea precisa ser agendada, a mulher tem que se dispor a ir para lá, ficar quietinha enquanto o pessoal anestesia, retira o bebê etc.  Então, para tudo isso funcionar junto, você precisa dessa crença de que o trauma genital controlado é a maneira superior de nascimento do bebê. Essa questão não tem nada a ver com evidência científica sobre segurança, nem sobre efetividade, nem sobre satisfação com o parto. São construtos culturais e esse descolamento é bastante extraordinário para pesquisa.
Além disso, no Brasil, o próprio termo “Medicina Baseada em Evidência” chama muito preconceito, em parte por um ranço do autoritarismo médico, que acaba prejudicando a interpretação das pessoas a respeito do que seja o movimento. Na verdade, uma das coisas que o movimento mais preza é pelo direito à escolha informada por parte do paciente. Quem é o principal beneficiário da evidência? O paciente. Os fundadores do movimento diziam que a medicina baseada em evidência deve fornecer alguma luz para a pessoa que é atendida, porque essas pessoas querem decidir sobre seus corpos, querem estar cientes dos riscos e dos benefícios. Na cultura brasileira só o médico toma decisão, o paciente não decide nada, só obedece. Então existe essa interpretação equivocada, que confunde os princípios do movimento com o autoritarismo que ronda a figura do médico no Brasil.
Da mesma forma, acho que as pessoas têm uma relação com a medicina baseada em evidência de quem não conhece a história de ativismo, transformação social e dos movimentos sociais que estão por trás disso, sobretudo na parte de assistência ao parto, já que as primeiras revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados foram feitas por demanda das usuárias desse tipo de assistência. Em 1979, aqui no Reino Unido, estava se definindo que as enfermeiras e parteiras passariam a fazer episiotomia, um processo muito diferente do Brasil, em que ela já era feita como rotina há muito tempo. Muitas mulheres foram contra, se organizaram e fizeram, elas próprias, um inquérito, um survey, sobre a experiência das mulheres com a episiotomia. Tabularam o survey com quase duas mil pessoas e foram para cima dos médicos dizendo que as evidências delas mostravam que a episiotomia piorava a situação das mulheres, não ajudava em nada e que ou eles apresentavam evidência convincente ou elas iriam processá-los por lesão corporal. E foi assim que nasceu o primeiro ensaio randomizado sobre episiotomia. Fizeram um, fizeram dois, fizeram três, fizeram revisões dos ensaios para dizerem “puxa, as mulheres tinham razão”. Não que não houvesse ensaio clínico randomizado. Tinha um monte, mas eles perguntavam “qual é o melhor fio para sutura?”, “qual é o melhor anti-inflamatório?”, “é melhor cortar com bisturi ou com tesoura?”, esse tipo de coisa. Nenhum se perguntava: “é para fazer episiotomia?” Se não fossem as mulheres, ninguém tinha colocado isso na agenda de pesquisa.
Agora, trinta anos depois do primeiro ensaio clínico sobre a episiotomia, como é que estão as coisas no Brasil? Mudou a situação no Brasil? Muito pouco. Porque a evidência não necessariamente orienta a prática. No Brasil, o que orienta a prática é o conhecimento autoritativo, somado aos fatores de gênero, de raça e de hierarquia social.
Um exemplo vem da ideia de que hierarquia social tem implicações no direito de escolha, e aqui eu cito a pesquisa da Rosana Martinho da UFBA, aluna da Lígia Vieira da Silva, na qual ela pergunta para os profissionais da rede pública e privada quem é que deve decidir sobre a via de parto, ou seja, se vaginal ou cesáreo. Na rede pública o discurso recorrente era de que esta deve ser uma decisão clínica, em que o médico vai pesar os riscos e os benefícios, enfim, é o médico quem decide. Já na rede privada o discurso é de que a mulher é diferenciada, por ter mais educação e informação, então ela pode entender mais e, portanto, tem direito à autonomia, ou seja, ela decide tudo. Portanto, até o direito à autonomia a gente localiza nas hierarquias sociais. Tem um grupo que merece autonomia e outro que não merece. O andar de baixo não merece. Essa complexidade da sociedade hierárquica do Brasil, associada à desregulação da prática, cria esse quadro complexo.
Coletiva - Na sua opinião, a formação do médico obstetra no Brasil contribui para reforçar esse modelo de assistência?
Sim. Há trabalhos importantes sobre o tema, como o de Sonia Hotimsky, que mostram que, em linhas gerais, a formação desses profissionais se baseia menos em evidências científicas, é negligente com o direito das mulheres, além de haver uma tendência de perpetuação de estereótipos de gênero e de hierarquias sociais em geral, da questão do racismo, da eugenia. Além disso, é uma formação centrada em intervenções e que trabalha muito pouco a promoção do parto fisiológico, espontâneo. Acho que essa noção é até um pouco estranha para a formação. Eu diria que, até recentemente pelo menos, muitas pessoas se formavam sem terem tido a oportunidade de acompanhar um parto fisiológico planejado. A não ser que fosse acidental, no corredor do hospital.
Outro fator que contribui para isso é a crença de que o cuidado do médico no parto normal é superior, mais efetivo, mais seguro, diferente do que se acredita em outros países. Então existe essa crença na superioridade do cuidado médico quando se refere ao fisiológico e isso acaba, de certa forma, legitimando a formação que não ensina o médico a saber lidar com isso, já que as pessoas tendem a considerar a intervenção como sendo superior à não intervenção, no caso do parto. A cesárea é um exemplo gritante, e isso também tem a ver com a falta de regulação. Se o médico tem uma taxa de 100% de cesárea, 100% de episiotomia ou 100% de indução do parto nas suas assistências, ninguém está regulando isso. Nós não temos informação sobre episiotomia no Datasus, não sabemos nada sobre desfecho perineal no Datasus. O que existe é esta superestimação dos benefícios e a subestimação dos riscos da assistência medicalizada, baseados, exatamente, na superestimação do risco do parto fisiológico espontâneo. Então, o parto fisiológico passa a ser apresentado como uma coisa muito mais arriscada do que realmente é, muito mais dolorosa, como se isso fosse sua essência, não fosse um construto social. As culturas tratam o parto de maneiras diferentes. Atualmente, é difícil conseguir ter um parto fisiológico no Brasil. Ou você vai para as margens do sistema, em busca de serviços alternativos, ou você vai para fora do sistema. Eu digo isso porque eu dei à luz em casa. E o que a gente observa é que as pessoas estão, hoje, tentando construir essas alternativas.
Coletiva - Passamos por um momento de marcha de mulheres em favor do parto domiciliar, temos o curso de obstetrícia da USP, algumas casas de parto pelo Brasil, que são poucas ainda, quase sempre fechando, mas que ainda existem, enfim, você consegue identificar alguma perspectiva de mudança no cenário de assistência ao parto no Brasil?
Eu acho que as coisas estão mudando, num ritmo muito devagar, mas estão mudando. Primeiro, devem ser reconhecidos os avanços significativos. A universalização da assistência, por exemplo, é muito positiva e o próprio SUS tem um papel muito importante nisso. Temos agora a Rede Cegonha que, apesar do nome – que na minha opinião pretende sinalizar a lealdade com a igreja e o rompimento com movimento feminista – traz um questionamento interessante ao modelo médico-centrado, por meio da proposta de criação de casas de parto, da incorporação da enfermeira obstetriz e da obstetriz. Enfim, são propostas potencialmente positivas. Apesar disso, tem a área técnica no Ministério fazendo um esforço importante para tentar viabilizar algumas mudanças.
Também em relação às taxas de episiotomia há uma tendência de queda, apesar dos níveis serem muito altos. Tivemos também boas sinalizações, por exemplo, de que não se pode mais partir do pressuposto de que as mulheres preferem a cesárea. Existe uma blogosfera feminista com relação a isso que é intensíssima. A questão da violência no parto também tornou-se visível. Houve também a conquista da manutenção do curso de obstetrícia da USP, que tentaram fechar, o que é uma grande vitória. Enfim, as coisas estão mudando, com muita resistência, inclusive com algumas radicalizações da resistência como, por exemplo, aquela postura do Cremerj (Conselho Regional de Medicina-RJ, que tentou proibir os médicos de acompanharem partos domiciliares, sob pena de cassação da licença profissional). Mas, enfim, cada radicalização deles teve uma resposta à altura.
Coletiva - Para finalizar, e aproveitando que você está morando em Londres neste ano, quais são as diferenças fundamentais que você apontaria entre o modelo de assistência aí do Reino Unido e o modelo aqui do Brasil?
Simone Diniz - A diferença mais gritante é que aqui 99% das pessoas dão à luz pelo sistema público. A outra é que a grande maioria dá à luz com parteira, que acompanha o seu pré-natal, seu parto e seu pós-parto. Aqui o lema é: “toda mulher precisa de uma parteira e algumas mulheres precisam também de um médico”. Trata-se de um sistema hierarquizado, com diversos níveis de assistência, em que cada profissional tem seu nível de competência e esses níveis são diferentes entre si. O sistema é hierarquizado, inclusive, para permitir que as pessoas possam ter parto em casa. E quem vai dar a luz em casa? A mulher que é saudável. Ou seja, a grande maioria das mulheres. Não é a mulher que tem uma hipertensão, uma diabetes, uma pré-eclâmpsia, uma história de perda total etc. Aqui você pode ter um parto em casa pelo sistema público, assistido por uma parteira. Um outro aspecto diferencial é que aqui o foco é promover a normalidade, preservá-la. É a ideia de manter o parto o mais normal possível. Tudo, em um sistema bem estruturado de diagnóstico precoce de possíveis intercorrências, quando então o médico é acionado. Um sistema ágil, efetivo e seguro. No Brasil, por outro lado, insistimos no modelo medicocêntrico, mas tenho grandes esperanças de que estamos no rumo da mudança.